颞下颌关节紊乱病的MRI评估

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）好发于中青年，发病高峰为20~40岁，女性多见，可累及10%~15%的成年人，但仅5%的患者进行诊疗^[1,2]。TMD常表现为关节盘移位、关节腔积液、髁突退变、翼外肌异常改变等，MRI的软组织分辨率高，且具有多参数、多序列及任意角度成像等特点，是目前临床常用的颞下颌关节影像检查方法之一^[3]，并且MRI被认为是评估颞下颌关节盘-髁突关系及软组织改变的金标准^[4,5,6,7]。

一、颞下颌关节盘评估

1．关节盘形态评估：

①简单评估，闭口位为倒置"S"型，张口位"领结"型^[8,9,10]；②关节盘厚度评估（各带最大厚度），前带2 mm，中间带1.1 mm，后带2.8 mm；③常见关节盘形态学包括双凹型、后带增厚型、前带增厚型、拉伸型、折叠型及类圆形（图1）^[10,11]。

2．关节盘位置评估：

①按移位层面分为正常上位（关节盘后带后缘位于髁突上方12点的位置，即"盘-突12点"）（图2A）、部分移位（部分层面移位）、完全移位（所有层面均移位）^[3,9]；②按移位方向分为前移位、后移位、内侧移位及外侧移位，关节盘后带后缘的切线与经过髁突12点方向的垂线前后夹角超过10°为前移位（图2B），关节盘内缘或外缘超过经髁突内外极连线长轴的垂线为侧方移位（图2C）；③按前移位程度分为正常上位（0~10°）、轻微前移位（11~30°）、轻度前移位（31~50°）、中度前移位（51~80°）、重度移位（>80°）^[10,11]；④按张口位关节盘是否恢复正常位置分为可复性移位或不可复性移位。

3．关节盘信号评估：

由于关节盘为软骨，含水量（即质子含量）较少，因此在所有序列上均为低信号，以质子密度加权成像（proton density weighted imaging，PDWI）最为显著。PDWI图像上关节盘高信号提示退变可能，其中后带表现最为显著（图3）。

4．关节盘穿孔评估：

关节盘严重磨损或损伤可致关节盘穿孔。既往采用磁共振关节腔造影技术进行评估，但该技术为有创检查，目前临床主要采用斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。当所示关节盘内见线样高信号影，并与关节上下腔相通时提示关节盘穿孔。

5．关节盘粘连：

关节盘粘连是指张口时关节盘不能从关节窝向前移动到关节结节，而是仍保持在关节窝内（图4），典型关节盘粘连与关节运动受限相关^[12]。

6．双板区评估：

①正常双板区软组织张口位时为呈负压结构，此时软组织膨胀（上板与关节窝相接触，保持一致）改变^[13]，但发生损伤时负压消失，膨胀改变消失（图5）；②斜矢状位PDWI可清晰显示上板区，为关节盘后上方一线样低信号结构，通常连续走行，信号连续性中断提示上板撕裂改变（图5C）。

二、髁突评估

1．髁突形态学评估：

通常基于斜矢状位PDWI及横轴位脂肪抑制T2WI进行形态学评估，主要评估内容包括髁突位置、髁突形态、髁突长轴和短轴长度以及髁间角大小^[3]。

（1）髁突位置分类：根据髁突前、后斜面与关节窝前、后斜面切线间的距离大小可分为前位、后位及中立位（图6）。

（2）髁突形态分类：TMD患者的髁突形态分为卵圆形、扁平形、鸟嘴形（图7）^[3]；健康人群髁突形态存在个体差异，但髁突形态的变化，尤其是鸟嘴形髁突与关节盘前移有一定关系^[1]。

（3）髁突长轴及短轴：在闭口位横断面T2WI图像髁突最大长轴层面测量髁突内外极最大径（平行于髁突走形方向）长度即为髁突长轴，垂直于长轴的最大径（垂直于髁突走形方向）长度即为髁突短轴（图8A）。

（4）髁间角：在横轴位T2WI图像上，通过双侧髁突长轴延长线的夹角即为髁间角，髁间角的测量涉及双侧颞下颌关节（图8B）。

2．髁突骨质评估：

髁突骨质评估常依靠于锥形束CT进行评估，但也可基于MRI斜矢状位PDWI及斜矢状位脂肪抑制T2WI进行评估，评估指标主要包括骨皮质信号是否均匀连续（通常为线样低信号影）、有无骨赘、是否有水肿及囊性变（基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列）以及关节间隙是否变窄（图9）。

3．颞下颌关节骨关节病诊断：

颞下颌关节符合髁突扁平、骨赘形成、磨损和硬化中的1条即可诊断为骨关节病（图10）^[14,15]。

4．颞下颌关节运动状态评估：

见图11，在张口斜矢状位PDWI图像上，经过关节窝顶部的水平切线a与经过关节结节顶部的垂直线b相交与O点，从O点顺时针开始按0~90°、90~120°、>120°分为3个区，其中关节窝顶部切线位于0°，关节结节垂直线位于90°。髁突头部位于0~90°区间内为运动受限；髁突头部位于90~120°区间内为正常；髁突头部位于>120°区间内为运动过度^[16]。

三、关节腔积液评估

颞下颌关节关节腔主要分为关节上腔及关节下腔，关节上腔为1.0~1.2 ml，关节下腔为0.5~0.6 ml^[17]。关节腔积液评估主要基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。关节腔积液按积液量依次分为4级：即无或少量积液（关节腔内无T2高信号影或沿关节面可见点状或线样T2高信号影）、中度积液、明显积液及大量积液^[18]。

四、翼外肌评估

1．翼外肌形态学评估：

翼外肌通常分为上腹及下腹，正常翼外肌通常头部边界清楚，至少斜矢状位两个层面都可以观察到。异常形态改变主要包括：①萎缩，肌肉大小无明显变化而大部分肌肉出现高信号的脂肪替代（斜矢状位PDWI）；②肥大，在斜矢状位PDWI图像上肌腹中部体积增大但信号均匀，肌腹中部呈凸形改变；③挛缩，肌肉增大，同时可见纤维化改变，在斜矢状位PDWI上肌腹内可见低信号影（图12）^[19]。

2．翼外肌常见信号变化：

包括脂肪变性及纤维化，脂肪变性在斜矢状位PDWI表现为高信号影，常合并翼外肌萎缩改变；而纤维化表现为低信号影，常合并挛缩改变（图12）。

3．翼外肌评估：

翼外肌上腹附着于关节盘的形式主要分为3种类型，第1种类型上腹纤维附着于关节盘，下腹附着于髁突（29.6%）；第2种类型上腹纤维附着于关节盘和髁突，下腹附着于髁突（40.8%）；第3种类型上腹纤维附着于关节盘（29.6%），翼外肌的中间部分纤维（翼外肌上腹与下腹汇合处发出的纤维）及下腹纤维附着于髁突^[20,21,22]。对于功能评估可以采用T2成像序列测量翼外肌的T2值进行评估，而对于翼外肌结构评估可以采用扩散张量成像及体积测量^[23,24]。在临床上也可采用三维T2WI序列行闭口位及张口位成像，并采用多平面重建技术重建翼外肌上腹，沿翼外肌上腹最大走形方向测量翼外肌上腹长度，评估翼外肌收缩程度。

随着MRI技术的进步及对翼外肌在TMD发病中作用研究的深入，临床医师应重视对翼外肌结构、功能及病变的评估及治疗，综合分析翼外肌肌肉收缩程度和症状及体征有助于了解病情、肌肉收缩状况和肌肉性状。

总之，TMD的MRI评估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行闭口位及张口位磁共振检查。MRI评估内容主要包括关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌等。部分颞下颌关节健康者也可见一定程度的关节盘移位，但无临床症状、因此对于关节盘移位与TMD的诊断应谨慎，需结合临床进行综合诊断^[9,25]。

目前临床上对于TMD的MRI诊断报告尚无统一的规范，推荐使用颞下颌关节的结构化图文报告系统，主要包括数据输入模块和图文报告。数据输入模块主要对关节盘、髁突、关节腔积液及翼外肌的相关评估参数进行量化，具体数据输入可结合影像报告系统进行；各项评估参数输入后自动生成图文报告，并由诊断报告医师采集典型图片，附于报告后。一般选取双侧斜矢状位PDWI闭口及张口位图片各1张。