异基因造血干细胞移植后低载量巨细胞病毒血症抢先治疗时机的临床研究

目的

探讨异基因造血干细胞移植后低载量巨细胞病毒（CMV）血症抢先治疗的时机。

方法

选择2014年9月1日—2015年2月28日北京大学血液病研究所行异基因造血干细胞移植后的新发低载量CMV血症且不伴明显CMV相关临床症状的患者作为研究对象。采用实时定量聚合酶链反应（RQ-PCR）技术检测血浆CMV DNA，每周检测2次，直至移植后3~6个月。CMV DNA>1×10³ copies/ml定义为CMV阳性（CMV血症）；"低载量"定义为CMV DNA 1×10³~5×10³ copies/ml。2014年9月1日—10月31日的37例患者作为对照组，确认CMV血症后即刻开始抗病毒治疗；2014年11月6日—2015年2月28日的58例患者作为试验组，初始未行干预。观察两组的病情演变及抗病毒治疗情况。

结果

（1）试验组自行转阴者17例（29.3%）。（2）试验组41例患者先后接受药物干预，26例（44.8%）在第2次CMV检测阳性后接受抗病毒药物干预，其中18例CMV DNA>5×10³ copies/ml，8例低载量病例中，合并发热2例，合并膀胱炎2例，无症状者4例；11例（19.0%）患者在第3次CMV检测阳性时开始药物干预，其中5例CMV DNA>5×10³ copies/ml，6例低载量病例中，合并发热+腹泻1例，无症状者5例；分别在第4次及第5次CMV检测阳性时开始抗病毒治疗者各2例，CMV DNA均>5×10³ copies/ml；需药物干预的这41例患者中，首选更昔洛韦者35例，膦甲酸钠者6例。（3）病程中的中性粒细胞最低值试验组[（1.63±0.41）×10⁹/L]与对照组[（1.58±0.36）×10⁹/L]的差异无统计学意义（P>0.05）；试验组发病1周内CMV DNA>5×10³ copies/ml的例数为19例（32.8%），对照组为12例（32.4%），差异无统计学意义（P>0.05）；试验组CMV转阴中位时间为21 d，对照组为18 d，差异无统计学意义（P>0.05）。（4）两组病程中均未出现进展为CMV病者及CMV相关死亡者。

结论

对于异基因造血干细胞移植后的低载量CMV血症患者，部分可自行转阴，可避免抗病毒治疗的药物毒性而获益；在密切监测CMV载量变化的情况下，适当延迟抢先治疗的启动时机，不延长抗病毒治疗的疗程及增加进展为CMV病的几率。

巨细胞病毒（CMV）感染是异基因造血干细胞移植后常见的并发症之一^[1]，若进展为CMV病，病死率较高^[2]，尤其对于亲属单倍型异基因造血干细胞移植患者^[3]。因此，对CMV感染的治疗直接影响移植的成败。在过去20年，通过对CMV感染的预防和抢先治疗来预防CMV病^[4]，这种治疗策略有效减少了造血干细胞移植患者CMV感染相关病死率。所谓"抢先治疗"是指在CMV感染相关症状出现以前，根据检测到CMV血症进行积极的抗病毒治疗。目前，利用实时定量聚合酶链反应(RQ-PCR)方法可准确监测血清CMV DNA载量，以CMV DNA>1×10³ copies/ml作为抢先治疗的指征。但CMV感染一线抗病毒药物包括更昔洛韦、膦甲酸钠有明显的药物毒性，限制了其应用。本研究通过对同期接受移植的病例进行回顾性分析，探讨低载量CMV血症（CMV DNA在1×10³~5×10³ copies/ml）患者是否需行抢先治疗。

对象与方法

一、研究对象

选择2014年9月1日—2015年2月28日北京大学血液病研究所行异基因造血干细胞移植后的新发低载量CMV血症且不伴明显CMV相关临床症状的患者作为研究对象。"低载量"定义为CMV DNA 1×10³~5×10³ copies/ml；"新发"定义为CMV阳性前1周内连续2次阴性（CMV DNA<1×10³ copies/ml）。其中，2014年9月1日—10月31日发病患者作为对照组，2014年11月6日—2015年2月28日发病患者作为试验组。

二、预处理方案及移植物抗宿主病（GVHD）的预防和诊治

预处理方案：同胞全相合受者接受改良白消安+环磷酰胺(Bu/Cy)或环磷酰胺+全身照射（Cy/TBI）预处理方案；亲属单倍型移植受者采用改良Bu/Cy+抗胸腺细胞球蛋白(ATG)预处理方案。GVHD的预防和诊治：采用环孢素A(CsA)+短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯方案。GVHD发生时，确认血CsA浓度在有效范围内，首选糖皮质激素治疗，如无效，应用巴利昔单抗、甲氨蝶呤等药物治疗。

三、CMV感染的预防、监测、诊断

1.预防：所有患者移植前第9天（-9 d）~－2 d均静脉滴注更昔洛韦10 mg·kg^－1·d^－1。

2.监测：全部移植受者自白细胞植活后开始采用RQ-PCR检测血中CMV DNA拷贝数，每周检测2次，直至移植后3~6个月。

3.CMV血症、CMV相关临床表现及CMV病的定义：（1）血中CMV DNA>1×10³ copies/ml定义为CMV血症（CMV阳性）；停止治疗1周以上的再次CMV阳性定义为2次不同的感染，而停止治疗1周以内的CMV再次阳性认为是前1次感染的延续。（2）CMV相关的临床表现包括CMV相关出血性膀胱炎、CMV间质性肺炎、CMV肠炎等，其诊断依据为持续性CMV阳性并伴有相关的临床表现，并结合实验室和影像学检查结果。（3）CMV病：具有相应的临床表现；血PCR检测CMV阳性，或从特定感染部位如支气管肺泡灌洗液、肺、胃肠道、肝脏等活检标本中分离到CMV，或免疫组化染色、原位杂交技术等证实CMV阳性；单纯外周血经PCR检测到CMV阳性不足以诊断CMV病，而外周血PCR测定CMV阴性亦不能除外CMV病的诊断；抗CMV治疗具有明确的临床疗效亦作为诊断标准之一。CMV血症、CMV相关疾病、CMV病统称为CMV感染。

四、试验组和对照组的干预措施

1.干预时机：对于纳入的新发低载量CMV血症患者，试验组暂不启动抢先治疗，临床监测CMV载量，若CMV DNA≥5×10³ copies/ml或虽CMV DNA<5×10³ copies/ml，但疑似或明确有与CMV感染相关的发热、腹泻、出血性膀胱炎等临床症状，或临床判断疾病进展可能性比较高时，启动抗CMV治疗；对照组在CMV DNA>1×10³copies/ml时即启动抢先治疗。

2.具体治疗措施：（1）抢先治疗方法：首选更昔洛韦10 mg·kg^-1·d^-1治疗，CMV DNA连续2次阴性后停药；出现CMV血症同时伴有WBC<1.5×10⁹/L的患者或应用更昔洛韦期间出现Ⅲ~Ⅳ度血液学毒性的患者换用膦甲酸钠120 mg·kg^-1·d^-1治疗；更昔洛韦治疗2周CMV DNA仍阳性者，加用或换用膦甲酸钠治疗，剂量同上。（2）CMV病的治疗：一旦诊断立即开始治疗，所选药物同前，必要时加用丙种球蛋白，直至临床症状、体征消失，CMV DNA转阴，并继续维持治疗。

3.转阴标准：连续2次CMV DNA检测<1×10³ copies/ml。

五、统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。非正态分布的计量资料以M（范围）描述，采用秩和检验进行分析；正态分布计量资料以±s描述，采用t检验进行分析。计数资料采用例数和百分数形式表示，两组间率的比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

共纳入95例新发低载量CMV血症患者，其中对照组37例，试验组58例。两组基线特征的差异无统计学意义（表1）。

二、CMV治疗的情况

试验组病情演变及抗病毒治疗的情况：试验组中，自行转阴者共17例，占29.3%（17/58），其中12例在CMV阳性后的第2次检测时CMV转阴，3例第3次检测时转阴，1例在第4次检测时转阴，1例第7次检测时转阴。

试验组中先后行药物治疗干预的患者共41例，26例（44.8%）在第2次CMV阳性后行药物干预，其中CMV DNA>5×10³ copies/ml者18例，8例CMV DNA低载量患者中，发热2例，膀胱炎2例，无症状4例；11例（19.0%）患者在第3次CMV阳性后进行药物干预,其中CMV DNA>5×10³ copies/ml者5例，6例CMV DNA低载量患者中，发热+腹泻1例，无症状5例；第4次及第5次检出CMV DNA≥5×10³ copies/ml而行药物干预治疗的患者各2例。

试验组和对照组发病1周内CMV DNA>5×10³ copies/ml的例数、中性粒细胞最低值、CMV转阴时间的差异无统计学意义，见表1。

三、预后

中位随访时间6个月，除试验组死亡1例（与原发病复发相关）外，其余患者最终CMV全部阴性，未出现明确CMV相关肺炎及腹泻等，两组均未出现CMV相关死亡。

讨论

异基因造血干细胞移植患者因接受大剂量化疗和免疫抑制剂治疗，免疫功能低下，易引发CMV感染^[5]，是导致移植失败的重要原因。移植前供受者CMV感染、急性GVHD^[6]、强力免疫抑制剂的应用、应用去T淋巴细胞移植等都是CMV感染的高危因素。本中心移植病例大部分为亲属单倍型，黄金菊等^[3]研究发现单倍型移植的CMV感染及CMV病的累积发生率分别为（81.0±2.7）%和（8.7±2.0）%，明显高于同胞全相合移植。因此，为了降低移植患者CMV相关疾病的发病率和病死率，基于CMV检测的抢先治疗策略被各中心普遍应用^[7]。抢先治疗必须依靠高特异性及敏感性的CMV检测方法，陈欢等^[8]研究证实应用PCR检测血浆CMV DNA可有效用于CMV感染的诊断和监测，进一步指导临床抗CMV治疗。

大量研究表明，CMV的抢先治疗策略有效降低了CMV病的发病率。该治疗策略的成功依赖于有效的抗病毒药物，但目前仍缺乏理想的高效、安全的抗病毒药物，临床常用抗病毒药物存在明显的药物毒性，如更昔洛韦、缬更昔洛韦、西多福韦的血液学毒性，膦甲酸钠和西多福韦的肾毒性^[9]。有研究表明，作为一线治疗药物的更昔洛韦，其白细胞减少症的发生率>30%，是对照组（未接受更昔洛韦治疗）的2倍以上^[10]，中性粒细胞缺乏可增加细菌及侵袭性真菌感染的风险。此外，Shmueli等^[11]研究发现，对于单倍型移植患者，接受抢先治疗后抗CMV药物耐药率高达14.5%，疗程与病毒载量为耐药发生的危险因素。另一方面，目前有学者认为CMV的激活可减少移植后白血病的复发^[12]。

鉴于以上原因，应慎重选择抢先治疗的时机。有研究认为CMV DNA>1×10³ copies/ml即应开始抢先治疗^[13]。本中心既往同样以血CMV DNA>1×10³ copies/ml作为抢先治疗的指征。但为了减少不必要的过度抗病毒治疗，我们尝试对血中病毒载量在1×10³~5×10³ copies/ml的单纯CMV血症不伴CMV相关临床症状的患者暂不开始抢先治疗，以观察这部分患者的病情的演变及临床特点。

本研究58例低载量CMV血症患者中，先后有17例自行转阴，41例先后开始药物干预。有研究证实：初始CMV载量为CMV病的独立危险因素，是比较好的预测CMV病的指标，CMV载量越高，越容易出现CMV相关临床症状，转变为CMV病^[14]。本研究发现对于低载量CMV血症患者，在出现CMV相关临床症状以前，往往首先出现CMV载量升高，因此动态监测血中CMV载量变化是观察CMV感染的有效指标，可尽可能减少对因推迟抢先治疗而延误治疗时机的担忧。同时结合对照组，发现两组患者均未出现严重的CMV病，无一例CMV相关死亡。两组发病1周内CMV>5×10³ copies/ml的例数、CMV转阴的时间无明显差异。这种现象表明，本研究中改变抢先治疗的时机并没有延长这部分患者的疗程，没有增加进展为CMV病的几率。究其原因：首先，纳入本研究的患者CMV载量较低，同时患者不伴发热、腹泻、膀胱炎等表现，一般情况较好；其次，密切监测CMV载量的动态变化及伴随症状，并及时开始了抗CMV治疗。

在试验组17例自行转阴患者中，第2次监测时CMV转阴的患者为12例，第3次监测转阴为3例，初发阳性后1周内自行转阴患者占全部转阴患者的88.2%（15/17）。因此可以认为对于该类患者，自行转阴的几率为29.3%（17/58），且大部分发生在1周内。

进一步研究这17例患者，我们发现，移植后>100 d的患者为7例，最长时间为将近移植后两年，最短时间为移植后27 d，随着移植后时间的延长，免疫功能的恢复，自行转阴的几率更大。这17例患者中，16例为单倍型移植，1例为同胞全相合移植，这例全相合移植患者CMV自行转阴的时间为32 d。因此我们认为，感染CMV的高危因素越少，自行转阴的几率就越大。

两组在治疗过程中的中性粒细胞最低值比较，差异无统计学意义，即两组的骨髓抑制尚无明显差异，但对于自行转阴患者，从疗效和治疗费用上无疑是获益的。

对于需要干预的CMV感染患者，如何判断干预时机并及时启动药物干预极为重要。CMV感染和CMV病的发生与患者自身的免疫状态和CMV的相互作用有关。Emery等^[15]研究发现，以PCR检测血浆CMV DNA，动态监测CMV载量变化，结果显示在免疫抑制的情况下，CMV倍增的中位时间为1~2 d，因此CMV的监测最好1周进行2次。在严密监测CMV载量变化的同时，还需观察是否出现CMV感染相关的临床表现。通过分析患者CMV初始载量、倍增时间、伴随的高危因素^[16]等，综合判断CMV血症抢先治疗的时机。

总之，CMV血症的抢先治疗显著减少了CMV病的发生，降低相关患病率及病死率。但因抗病毒药物的药物毒性，许多患者并不一定能从中获益。抗CMV治疗的进展有赖于新型药物的研发及细胞治疗的进步。对于传统治疗策略，应根据患者临床特征的差异，制定个性化的治疗策略，使传统抢先治疗的不利因素降至最低。