复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种免疫介导的全身炎症性疾病，主要累及软骨及富含蛋白聚糖成分的组织，如耳、鼻、气道、眼和关节等，特征性表现为耳和鼻软骨炎症、畸形。约1/3的患者可伴发其他疾病，如系统性血管炎等风湿性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）等血液病及恶性肿瘤等。国外研究发现RP发病率为0.35~9.0/100万，各种族和年龄段均可发病，好发于40~60岁，发病率无明显性别差异^［1］。中华医学会风湿病学分会在借鉴目前国内外经验和指南的基础上，制定了本规范，总结了RP的临床表现、诊断及疾病活动评估，旨在规范临床治疗方案，改善患者预后。

本病可累及全身多器官系统，除了耳、鼻、气道等软骨，亦可累及皮肤、眼、关节、心血管、肾脏、神经、血液系统等。不同患者临床表现差 异较大，可隐匿起病，亦可急性发作或在慢性疾病基础上突然加重，严重时可致死，隐匿起病的患者常因症状不典型而延误诊治^［2］。

患者可有发热、乏力、疲劳、消瘦等非特异性全身症状。

1. 耳软骨炎：约90%的RP患者可出现耳软骨炎，是RP最常见的表现。常表现为单侧或双侧耳廓红肿、疼痛，亦可累及咽鼓管、外耳道导致听力下降，耳垂部位因无软骨并不受累。早期可自行缓解，常误诊为感染；若炎症持续存在或反复发作，晚期耳廓软骨可因结构破坏出现塌陷、畸形，表现为特征性“菜花耳”或“松软耳”畸形。少数患者可累及内耳，引起耳鸣、听力下降，严重时可出现感音神经性耳聋；亦可出现前庭功能障碍，表现为眩晕、共济失调等。

2. 鼻软骨炎：约60%的RP患者可出现鼻软骨炎，可表现为鼻部软组织肿胀、疼痛，常伴鼻塞、流涕、鼻衄等，亦可出现嗅觉减退。晚期表现为鼻软骨塌陷、特征性“鞍鼻”畸形。

3. 气道：约50%的RP患者可出现气道受累，喉、气管和支气管均可受累。常隐匿起病，早期表现为局限性增厚、软化，甲状软骨、环状软骨等可及压痛。后期可因炎症、水肿及瘢痕形成导致气道狭窄甚至塌陷，可导致声嘶、顽固性干咳、吸气性喘鸣、呼吸困难、阻塞性睡眠呼吸暂停等。突发喉软骨塌陷可导致窒息；气道狭窄可导致分泌物不易排出，易继发感染。应通过高分辨率CT检查早期诊断气道受累。

4. 骨、关节：约70%的RP患者可出现关节受累，胸锁关节、胸骨柄关节、肋软骨等肿痛和压痛，晚期可导致胸廓畸形。关节炎常为非对称性关节炎，可累及手关节、膝关节等大小关节，一般为非侵蚀性关节炎，可自行缓解或经抗炎治疗后缓解。合并类风湿关节炎时，可表现为多发对称性、侵蚀性关节炎。

1. 眼部：约60%的RP患者可出现眼部受累，建议行常规眼科会诊。常见表现为巩膜炎，可因巩膜变薄出现蓝色巩膜；亦可表现为结膜炎、葡萄膜炎、溃疡性或坏死性角膜炎，严重时可出现角膜穿孔、视网膜血管炎和视神经炎等，甚至失明。亦可因眼部周围软组织炎症出现眼球突出或眶周假瘤。

2. 皮肤：约30%的RP患者可出现皮肤受累。常为非特异性表现，如口腔溃疡、紫癜、网状青斑、结节红斑、血栓性浅静脉炎等。伴发MDS的患者可能更易出现皮肤病变，除上述表现外，亦可合并急性发热性嗜中性皮病，即Sweet综合征。

3. 心血管系统：约20%的RP患者可出现心血管系统受累。心脏病变主要累及瓣膜中的软骨成分，可表现为主动脉瓣或二尖瓣反流或关闭不全；亦可出现心脏传导阻滞、心肌炎、心包炎、动脉瘤等。起病隐匿，应定期行超声心动图检查以评估心脏病变。患者亦可出现累及大中小血管的血管炎，表现为血管瘤和动静脉血栓等。

4. 肾脏：约10%的RP患者可出现肾脏病变，此类患者预后较差。患者可出现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等表现，肾脏病理常提示系膜增生性或节段坏死性肾小球肾炎，需鉴别是否合并抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎肾脏受累。

5. 其他：RP患者亦可出现神经系统受累、血液系统受累等，如颅神经病变、运动或感觉性神经病变、贫血、血小板减少等。

6. 伴发疾病：约1/3的RP患者可伴发其他疾病，主要为系统性血管炎、MDS和恶性肿瘤等，亦可伴发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性胆汁性胆管炎、淋巴瘤、白血病等。合并白塞综合征时称为MAGIC综合征（mouth and genital ulcers with inflamed cartilage syndrome）。

辅助检查需评估已有脏器受累、可能的脏器受累情况及合并症，严重的脏器受累包括气道炎症和狭窄、心脏疾病、眼炎和血管炎等。

血常规：急性活动期RP患者可出现白细胞计数轻度升高、正细胞正色素性贫血和血小板计数增多等。严重时应完善骨髓穿刺和骨髓活检，评估是否合并MDS。尿常规：少数RP患者可出现血尿、蛋白尿等。红细胞沉降率、C反应蛋白在RP活动期可明显升高。

尚无公认的特异性自身抗体，部分RP患者可出现抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、ANCA阳性，此时需鉴别患者是否合并其他风湿性疾病。抗软骨抗体、抗Ⅱ型胶原抗体、抗matrilin-1抗体因其敏感度和特异度不高，未应用于RP的诊断。

心电图可发现RP患者心脏传导阻滞。超声心动图可发现心脏瓣膜病变、心肌炎、心包炎等。对于有大血管受累的RP患者，需行血管成像检查。胸部CT可发现气道狭窄、增厚、肺部感染等。肺功能可发现气道狭窄导致的阻塞性通气障碍。纤维支气管镜可直观地观察到气道的水肿、狭窄病变，但作为有创操作，可能加重气道病变、出血感染等，不建议常规使用。关节超声可发现非侵蚀性关节炎。正电子发射断层扫描（PET）-CT、单光子发射计算机体层摄影（SPECT）可以早期发现无症状的软骨炎。有相应症状的RP患者亦应完善听力、视力、嗅觉及前庭功能检查等。急性发作期受累软骨的组织学检查可见软骨炎性浸润，CD4⁺淋巴细胞、巨噬细胞、多形核白细胞及毛细血管浸润，从软骨表面贯穿至深层。已破坏的软骨组织被纤维组织取代，甚至钙化或骨化。

典型的RP临床表现可以确诊，不典型时可结合软骨组织活检确诊。常用的诊断标准：（1）1975年McAdam提出的RP诊断标准。（2）1979年Damiani和Levine提出的RP改良标准。（3）1986年Michet提出的RP诊断标准。（4）2012年RP国际协作组提出的RP疾病活动指数（RP disease activity index，RPDAI）^［3］，可用于全面评估RP病情的严重度，见表1。

1. 1975年McAdam提出的RP诊断标准：

（1）双侧耳软骨炎；

（2）非侵蚀性、血清阴性多关节炎；

（3）鼻软骨炎；

（4）眼炎（结膜炎、角膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎和葡萄膜炎）；

（5）呼吸道软骨炎（喉、气管软骨）；

（6）耳蜗和/或前庭功能障碍（感觉神经性听力下降、耳鸣、眩晕）；

上述6条中符合3条及以上可诊断RP。

2. 1979年Damiani和Levine提出的RP改良标准：

（1）至少符合3条McAdam诊断标准；

（2）符合1条或多条McAdam诊断标准+组织学结果符合RP；

（3）存在2处以上的软骨炎+糖皮质激素治疗有效；

满足上述任意1条标准可诊断RP。

3. 1986年Michet提出的RP诊断标准：

（1）主要标准：

① 明确的发作性耳软骨炎；

② 明确的发作性鼻软骨炎；

③ 明确的发作性喉、气管软骨炎；

（2）次要标准：

① 眼炎；

② 听力下降；

③ 前庭功能障碍；

④ 血清阴性关节炎；

符合2项主要标准或1项主要标准+2项次要标准可诊断RP。

RP的治疗目标主要是缓解症状，阻止RP进展，保护脏器功能，延长生存期，改善生活质量。治疗的基本原则是根据患者病情及合并症情况，选择糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，亦应加强多学科协作。

教育患者注意休息，适当运动，定期接种流行性感冒疫苗和肺炎疫苗，避免感染和创伤等诱发因素。

RP轻症患者可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸钠、吲哚美辛等或秋水仙碱。糖皮质激素是急性发作期基本治疗用药，常用剂量为0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1。急性发作患者如出现严重喉、气管软骨炎、严重眼炎、感音神经性耳聋或合并活动的系统性血管炎时，可行糖皮质激素冲击治疗，常用为甲泼尼龙500~1 000 mg/d，连用3~5 d，然后减至常规剂量使用。糖皮质激素应逐渐减量至最小有效剂量，病情稳定可使用低剂量泼尼松（<7.5 mg/d）维持治疗，直至病情稳定至少3个月后考虑减停。联合使用免疫抑制剂可更好地控制病情，协助糖皮质激素减量。可使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A等^［4］。生物制剂治疗经验有限，对难治性或反复发作的RP患者，有报道可使用免疫球蛋白、血浆置换和生物制剂等，肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂、白细胞介素（IL）-6受体单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂、T细胞共刺激因子抑制剂、JAK激酶抑制剂等均有治疗RP的相关报道。

严重的眼炎应予眼科治疗，如局部注射糖皮质激素或使用糖皮质激素类滴眼液等。感音神经性耳聋可行耳蜗移植。对气道严重狭窄、塌陷的RP患者，可行持续气道内正压通气、气管切开造瘘术或气管重建术。对心脏瓣膜病变的RP患者，可行心脏瓣膜修补术或瓣膜置换术；对心脏传导阻滞的RP患者，可行起搏器置入术。合并气道受累的RP患者，麻醉时应特别关注。

大部分RP患者表现为慢性病程，虽然可导致听力、视力障碍及心肺疾病，但预后相对较好。RP患者最常见的死因是感染、气道受累和血管炎。其他预后不良因素包括导致顽固性心力衰竭的心脏瓣膜病变、肾脏病变、合并恶性肿瘤和贫血。

1.RP是一种免疫介导的全身炎症性疾病，主要累及软骨及富含蛋白多糖成分的组织，如耳、鼻、气道、眼和关节等，特征性表现为“菜花耳”和“鞍鼻”畸形。部分患者可伴发其他疾病，如系统性血管炎、MDS及恶性肿瘤等。

2.RP常用的诊断标准有McAdam提出的RP诊断标准、Damiani和Levine提出的RP诊断标准、Michet提出的RP诊断标准。主要临床标准包括耳、鼻、气道软骨炎、关节炎、眼炎，听力和前庭功能障碍，糖皮质激素治疗有效，以及组织病理学结果符合RP。可使用RPDAI评估RP病情的严重度。

3.RP治疗的基本原则是根据患者病情及合并症情况，选择糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，轻症可选择NSAIDs、秋水仙碱，免疫抑制剂常使用甲氨蝶呤、环磷酰胺等，严重病变可予糖皮质激素冲击治疗，难治性或复发性RP可考虑选择生物制剂。眼部、耳鼻喉病变、心血管病变等应请相应专科协作诊治。

执笔：王丹丹

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