结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)属神经皮肤综合征，其典型的临床表现是癫痫、智力低下及面部皮肤皮脂腺瘤的三联征^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]}。结节性硬化病灶可发生于人体的任何器官，头颅、肾脏等常见的受累器官的影像学表现已有众多研究，受累3～6个系统者文献报道甚少^{[11,12,13,14,15,16,17]}。我们回顾性分析经临床确诊的10例TSC同时累及4个系统以上患者的CT表现，旨在进一步提高对TSC的认识。

搜集浙江省乐清市人民医院和温州市人民医院2009年1月至2015年12月间经临床确诊的TSC伴多系统受累10例患者临床与CT资料，其中男6例，女4例；年龄24～84岁，平均(50±19)岁。10例首发症状均为癫痫和智力低下，其中临床表现为头痛、呕吐7例，精神行为障碍3例；腰疼8例，血尿3例，腹部包块5例，双侧或单侧区触痛及叩击痛明显8例；咳嗽、胸痛7例，胸闷、气促2例；面部、背部和腰部见多发针头大小的蝶形结节8例，甲周或甲下见0.5～3.0 cm结节3例。

CT采用Toshiba Aquilion 16层(东芝公司，日本)和Siemens Somatom Sensation 6层(西门子公司，德国)螺旋CT扫描仪。颅脑：横断面平扫，层厚6 mm，层间距6 mm。胸部：横断面平扫，螺距0.99 mm，层厚1 mm，重建层厚为5 mm，层间距1 mm，管电压120 kV，管电流50 mA，肺窗、纵隔窗和骨窗位分别观察。腹部：先行横断面平扫，层厚1.0～2.0 mm，重建层厚5.0 mm。层间距1 mm，管电压120 kV，管电流300 mA。增强从肘静脉高压注射非离子对比剂(碘海醇注射液)80 ml，注射速率3.0 ml/s，扫描参数：管电压120～150 kV，管电流120 mA，螺距0.99 mm，层厚1.0 mm，重建层厚5.0 mm。动脉期20～25 s，静脉期60～65 s，延迟期270 s。10例均行头颅、胸、腹部CT检查，其中有5例加腹部CT增强检查。

本组病例的诊断依据2012年6月第2届国际TSC共识会议提出的新的诊断标准^[1]，主要指标包括：(1)色素脱失斑(>3处，直径≥5 mm)；(2)面部血管纤维瘤(≥3处)或头部纤维斑块；(3)指(趾)甲纤维瘤(≥2处)；(4)鲨鱼皮样斑；(5)多发性视网膜错构瘤；(6)脑皮质发育不良；(7)室管膜下结节；(8)室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)；(9)心脏横纹肌瘤；(10)肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangiomyomatosis，LAM)(如果和血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1项主要指标)；(11)血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)(≥2处)。次要指标包括：(1)"斑斓"皮损；(2)牙釉质点状凹陷(>3处)；(3)口内纤维瘤(≥2处)；(4)视网膜色素脱失斑；(5)多发性肾囊肿；(6)非肾性错构瘤。确诊标准需要同时具备2个主要特征或1个主要特征加上2个次要特征。

由2位CT主治以上职称医师分别对所有图像进行观察分析，主要观察肿瘤的位置、大小、形态、边缘、密度及增强后强化程度等表现。

10例患者中，同时累及脑、肾、肺、骨及皮肤4例(图1A～F)；累及脑、肾、肺及皮肤2例；累及脑、肾、肝、骨、心及皮肤1例(图2 A～F)；累及脑、肾、肝、肺及骨1例；累及脑、肾、肝及皮肤1例；累及脑、肾、肺及骨1例。

8例中，皮肤纤维血管瘤位于面部5例，背部2例和腰部1例；面部见直径0.3～1.2 cm多发粉红色及淡褐色透亮的蜡状皮疹，对称性散在分布(图1A)；其中合并趾甲纤维瘤3例，位于甲周或甲下，大小0.5～3.0 cm (图1B)。

CT见两侧脑室室管膜下多发凸起钙化结节，结节直径0.3～1.5 cm，不对称分布，形态呈圆形或不规则形(图1C，图2B)。本组10例颅脑CT均无增强扫描，平扫均未发现皮质或皮质下灰质结节。

CT见两肾多发混杂密度灶，其中l例病灶内伴出血灶。肿块直径0.3～20.0 cm，平均(5.0±3.0) cm；CT值－80～30 HU，平均为(－10.0±－4.6) HU。增强5例均呈不均匀明显强化，实质部分皮质期CT值26～73 HU，平均(41±15) HU；实质期CT值31～99 HU，平均(55±20) HU；肾盂期CT值17～51 HU，平均(33±13) HU(图1D，图2C)。

CT见两肺散在分布大小不等的薄壁囊腔，边界清，直径0.5～2.0 cm，合并气胸2例(图1E)。其中1例女性两肺另见散在多发0.3～1.2 cm非钙化结节灶，部分结节边缘不光整，密度不均。

CT见多发大小不等结节状致密影，边界清，密度均匀，结节直径0.3～2.3 cm。其中5例同时累及胸、腰、骶椎及肋骨，椎弓根及椎板区骨质呈象牙质样硬化。顶骨受累1例，两侧顶骨多发结节状致密影。下颌骨受累1例，下牙槽骨左侧见1结节状致密影，密度均匀(图1F，图2D)。

2例于肝左叶见单发低密度团块，密度不均，伴斑片状钙化，大小18.3 cm×12.5 cm、6.8 cm×7.6 cm，CT值－80～35 HU (图2E)；1例肝内多发低密度团块，大小0.5 cm×0.6 cm～5.9 cm×4.9 cm，CT值－80～40 HU。3例增强动脉期呈不均匀强化，实质部分CT值75～80 HU，门静脉期、延迟期强化程度降低，密度低于肝脏。

CT表现为右房、右室壁区多发条片状低密度灶，边界清，大小2.5 cm×1.2 cm，CT值－70 HU(图2F)。

TSC是神经皮肤综合征中相对常见的一种，是常染色体显性遗传性疾病，人群患病率为1/(6 000～10 000)。1862年由Von Recklinghausen首次报道，1908年Heinrich Vogt描述该病的典型三联征为癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤。目前对TSC已有较全面的认识，其病理改变主要为多种器官出现多发性错构瘤性损害。损害涉及3个胚层的组织，包括脑、皮肤、肾脏、视网膜、心脏、肝、肺、骨骼等器官，临床和影像表现复杂多变^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}。

TSC典型皮肤改变包括色素脱失斑、面部血管纤维瘤、指(趾)甲纤维瘤及鲨鱼皮样斑。90%患儿出生时即有皮肤色素脱失斑，呈椭圆形、柳叶状，界限清楚。血管纤维瘤呈红褐色或与皮肤色泽相近，呈丘疹状或融合成小斑块状隆起，表面光滑，无渗出或分泌物，见于鼻两旁。指(趾)甲纤维瘤位于指(趾)甲周和(或)甲下，为小块状或不规则的小结节^[2]。本组患者发生率和临床表现与文献报道相仿。

(1)癫痫：发生率80%～90%。(2)智力低下和精神行为障碍：与癫痫发作的程度相关。(3) SEGA：可引起脑积水及颅内高压。(4)其他：肢体瘫痪、共济失调、运动障碍等。本组10例均有癫痫及智力低下和神经系统症状。

肺部主要为LAM，TSC中LAM在女性高达26%～39%。临床表现为气短、咳嗽、胸痛，常有自发性气胸。本组8例主要症状为咳嗽、胸痛、胸闷及气促。

(1)TSC常伴肾脏AML、囊肿、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤，其中肾AML占70%～80%，多数在6～8岁后出现^[17]。肾AML临床表现取决于肿瘤大小，肿瘤<3.0 cm，无明显临床表现，肿瘤>5.0 cm可有相应的临床表现。本组10例临床上均有腰疼及肾区叩击痛，肾区扪及包块。(2) TSC伴AML少见，5%～10%的肝脏AML可合并TSC。本组病例中3例累及肝脏，均无明显临床症状与体征。

多数TSC于颅骨、椎骨、骨盆、肋骨及长骨等处见结节状骨质硬化灶，由于临床上常无骨骼症状表现易被忽略。本组7例均无明显临床表现。

2/3患者有心脏横纹肌瘤，极少数为AML。多数患者无症状，部分患者症状早期可自行消退。本组1例为心肌错构瘤，无明显临床症状与体征。

室管膜下钙化结节，主要分布在侧脑室壁和室间孔附近，并向脑室内突起，直径0.5 cm左右。本组10例均为双侧侧脑室室管膜下多发0.3～1.5 cm圆形或不规则形钙化结节。

肾AML CT表现为界限清楚的含脂肪和软组织密度肿块，其中脂性密度是本病的特征性表现。增强见瘤内脂性密度区无强化，软组织密度区强化较明显，根据病灶含脂肪和扭曲增粗血管多少，其病灶强化程度不同。本组病例瘤体较大，均为混杂密度，增强呈不均匀明显强化。

肝脏AML较少见，CT表现为边界清楚，内含脂肪密度的肿块；增强肿块呈不均匀强化。本组中3例CT表现与文献报道病例相似。

30%的女性TSC患者有LAM，称为TSC－LAM。LAM病理上为局限性薄壁囊肿，囊壁含异常增生的平滑肌纤维。CT表现为双肺散在分布含气囊腔，大小不等，边缘清楚，壁薄且均匀，晚期可出现囊腔融合，导致肺间质纤维化^[3]。本组病例CT表现与文献描述相似。

TSC的骨骼CT表现为^[4]：(1)骨骼多发硬化小结节；(2)牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变；(3)骨皮质增生。本组7例CT示骨骼多发0.3～2.3 cm硬化性小结节，椎弓呈象牙质样。

心肌AML十分少见^[3]。本组1例CT示右房室壁内条片状脂肪密度影，与文献报道病例相仿。

综上所述，TSC除脑、肾等常见的受累外，也可累及其他系统，包括肺LAM、肝AML、骨多发硬化小结节、心脏AML、面背部血管纤维瘤和趾甲纤维瘤等。TSC多系统累及的影像学表现均具有一定的特征性，在TSC的诊断中影像学检查起着重要的作用。