未经抗生素治疗的情况下，5%～10%的梅毒螺旋体(苍白亚种)感染者发展为神经梅毒^[1]。神经梅毒早期最常见的形式涉及脑脊液、脑膜及脉管系统，表现为无症状脑膜炎、症状性脑膜炎和脑膜血管性疾病，疾病晚期最常见的形式为麻痹性痴呆和脊髓痨。然而，在抗生素时代，神经梅毒的一些非典型形式不断被报道，比如：梅毒性脊髓炎占神经梅毒的1.5%^[2]。

我们收集了首都医科大学宣武医院确诊的2例以长脊髓节段病变为表现的梅毒性脊髓炎患者的临床及影像学资料，现报道如下。

例1　患者女性，17岁，因"双下肢疼痛8 d，加重伴无力7 d，尿便潴留3 d"于2016年3月22日入院。主要表现为双下肢浅感觉过敏发展为双下肢浅感觉消失，平面逐渐上升至双侧乳头水平，双下肢无力进行性加重，伴大小便潴留、颈部疼痛、呼吸困难。既往有多个性伴侣。神经系统体检：双下肢近端肌力Ⅳ^－级，双下肢远端肌力Ⅳ^＋级，右下肢膝反射(＋＋＋)，左下肢膝反射(＋＋)。左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。双侧T₄以下痛觉消失，深感觉正常。共济运动稳准。脑膜刺激征(－)。Lhermitte征(＋)。实验室检查：血清：梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle assay，TPPA)阳性，血清快速血浆反应素(rapid plasma reaction，RPR)阳性(定量为1∶4)；脑脊液：压力180 mm H₂O (1 mm H₂O＝0.009 8 kPa)，白细胞75×10⁶/L(以淋巴细胞为主)，蛋白520 mg/L，氯化物120 mmol/L，葡萄糖2.46 mmol/L，免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)A 16.7 g/L(正常值0～2 g/L)，IgM 3.6 g/L(正常值0～2 g/L)，IgG 85.2 g/L(正常值4.8～58.6 g/L)，RPR和TPPA阴性；血清和脑脊液抗水通道蛋白4(aquaporin－4, AQP4)抗体阴性。影像学检查：脊髓MRI(2016年3月24日)示颈4至圆锥水平脊髓弥漫性高T₂信号改变(图1)，增强后脊髓表面血管强化较丰富、脊髓背侧可见结节样强化——脊髓表浅部位的局灶性强化，称为脊髓"烛泪征"(图2)。头颅MRI未见异常。给予青霉素480万IU，每8小时1次，治疗14 d后，患者症状完全缓解，腰椎穿刺结果回报：压力正常，白细胞计数9×10⁶/L，蛋白380 mg/L，Ig A 7.2 g/L，Ig M和Ig G正常；MRI(2016年4月7日)提示髓内异常信号范围较前明显减小(图3)。

例2　患者女性，29岁，因"发热9个月余，腹部及双下肢麻木半年，右下肢无力2个月"于2015年3月22日入院。主要表现为发热，双下肢麻木感，平面逐渐上升至上腹部伴感觉过敏，右下肢无力进行性加重。既往有多个性伴侣。神经系统体检：右下肢肌力Ⅴ^－级，右下肢腱反射(＋＋＋)，左下肢腱反射(＋＋)。右侧病理征(＋)，左侧病理征未引出。双侧胸7以下针刺觉减退，双髋以下音叉振动觉稍减退；双侧指鼻稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征(＋)。脑膜刺激征(－)。实验室检查：血清：TPPA阳性，RPR阳性(定量为1∶4)；脑脊液：压力140 mm H₂O，白细胞20×10⁶/L(以淋巴细胞为主)，蛋白540 mg/L，氯化物112 mmol/L，葡萄糖2.05 mmol/L，IgA 8.4 g/L，IgM 3.1 g/L，IgG 81.6 g/L，RPR阴性，TPPA阳性；血清和脑脊液抗AQP4抗体阴性。影像学检查：脊髓MRI(2015年2月28日)提示胸1至胸11髓内等T₁、长T₂异常信号，其中胸6～7处等T₁短T₂信号伴强化——T₁像脊髓实质的强化部分在T₂像表现为等或低信号，称为"反转征"(图4)。2015年5月4日开始在当地应用头孢和苄星青霉素治疗1个月后，右下肢无力缓解，仍遗留双脚麻木。复查胸髓MRI，结果提示病灶明显减轻(图5)。

梅毒感染后的数星期到数年，可累及脊膜、脑脊液和血管，表现为梅毒性脊膜脊髓炎、梅毒性脊膜血管炎和梅毒性脊髓灰质炎；感染10～20年后，表现为脊髓痨；感染的早期、晚期均可出现梅毒性硬脊膜炎^[3]。

梅毒性脊髓炎极为罕见，1944年Adams和Merritt^[1]首次报道，平均发生于梅毒感染后6(1～30)年。发病机制可能为脑脊膜的炎性反应和梅毒性动脉内膜炎、微血栓导致的缺血水肿，脊髓炎性脱髓鞘。结合本次报道的2例和既往的文献，梅毒性脊髓炎的主要临床表现总结为急性或亚急性起病的下肢瘫痪、感觉异常、括约肌障碍等脊髓不全损害症候^[2,4,5]。与同样是脊髓受累的脊髓痨较容易鉴别，脊髓痨累及脊髓后索和脊神经后根，最常见的症状为感觉性共济失调和刺痛，包括下肢腱反射消失、振动觉和位置觉受损，以及少数情况下会出现触觉和痛觉受损、感觉性共济失调和视神经萎缩。

梅毒性脊髓炎多为长脊髓节段病变，甚至累及脊髓全长，MRI T₂像多表现为弥漫性高信号，但少数可有低信号病灶，增强T₁像上有烛泪征和反转征这两个典型的影像学表现。烛泪征表现为脊膜下脊髓表浅部分局灶性强化，提示梅毒螺旋体由脊髓表面向脊髓中心侵犯的病理过程。烛泪征不是特异性表现，神经结节病、结核性脑脊髓炎亦可见；反转征是指T₁像脊髓实质的强化部分在T₂像表现为等或低信号，这种特异的影像学表现不常出现，可能的机制为血脊髓屏障破坏后的脊髓实质炎性反应。正规治疗后上述病灶都可以完全消失^[6]。本次报道的2例有典型的影像学表现，且治疗后病灶影像学表现明显减轻。

截至目前，英文文献(Pubmed检索"syphilitic myelitis")仅能搜索到6例梅毒性脊髓炎的相关个案报道^{[6,7,8,9,10,11]}，总结如表1。

据我们所知，此次报道的例1是年龄最小的梅毒性脊髓炎患者。梅毒性脊髓炎脑脊液检查全部表现为蛋白增高，细胞数增多，脑脊液细胞学表现为淋巴细胞为主的炎症^[12]。

梅毒性脊髓炎的诊断主要根据临床表现、影像学和实验室检查，其中脑脊液检查是诊断的关键^[13]。诊断流程如下：(1)在梅毒病史不明的情况下，首先应检测血清荧光密螺旋体抗体吸收试验/TPPA/酶免疫测定，以确认当前或既往是否感染过梅毒螺旋体。(2)对于已知存在梅毒的患者，推荐行腰椎穿刺，查脑脊液白细胞、脑脊液蛋白和脑脊液性病实验室试验(Venereal Disease Research Laboratory，VDRL)。(3)脑脊液－VDRL对于诊断神经梅毒具有特异性但不敏感，阳性可以确诊神经梅毒；阴性不能排除神经梅毒，若脑脊液白细胞>5×10⁶/L或脑脊液蛋白>450 mg/L也可诊断神经梅毒^[13]。

梅毒性脊髓炎的治疗首选青霉素，对青霉素严重过敏的患者在使用青霉素治疗前，必须首先接受β－内酰胺类脱敏治疗。建议对青霉素轻微过敏的患者使用10～14 d的头孢曲松(2 g，静脉给药，每日1次)，用药时应密切观察是否出现交叉过敏反应。对于对青霉素严重过敏且拒绝脱敏治疗的患者或者不能使用青霉素和头孢曲松治疗的患者，替换治疗方案为口服多西环素(200 mg，每日2次) 21～28 d。治疗后3～6个月以及此后每6个月应进行1次腰椎穿刺，直至脑脊液白细胞计数正常且脑脊液VDRL呈阴性。如治疗后两年内仍未达到这些标准，需再治疗。对于无法随访腰椎穿刺的患者，RPR滴度的正常化也可表示神经梅毒治疗成功。绝大部分病例治疗效果较好，但患者恢复的速度和程度却可以存在明显差异。绝大多数起病急、病程短、进展快的患者治疗效果既快又好，而病程相对较长、病史过程中有突发恶化特点的患者治疗效果可能不好^[14]。

梅毒性脊髓炎临床罕见，临床和影像学都不具有特异性，很容易误诊漏诊。当遇到长节段脊髓病变时要想到本病可能，应当尽快行血清及脑脊液梅毒相关抗体检测，在明确诊断后要尽快治疗。同时，血清阳性、脑脊液阴性但脑脊液细胞或脑脊液蛋白增高、符合梅毒性脊髓炎的临床症状和影像学表现、青霉素治疗有效，也可以诊断为活动性神经梅毒。