早产小于胎龄儿早期体格生长和神经发育追赶状况的随访研究
2020年9月
中华神经科杂志，第27卷第9期 第671页-第673页
唐亮,宋燕燕,谭栩颖,文羽祺,张婷
近年来，小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)的发生率呈上升趋势。据统计，低-中等收入国家出生的SGA约有3 240万，占所有活产婴儿的27%[1]，中国的SGA发生率为6.61%，其中早产SGA占13.10%[2]。SGA可见于足月儿或早产儿，相比于足月SGA或早产适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)，早产SGA受宫内发育迟缓和胎龄不成熟共同作用的影响，生后更容易出现各种并发症，甚至增加了新生儿和婴儿死亡的风险[3]。早产SGA已成为影响儿童生存和发展的重点关注问题。本研究通过对早产SGA纠正胎龄1岁内体格生长和神经发育进行监测，探讨其追赶生长的特点，为这类高危儿出院后随访管理及早期干预提供参考依据。
回顾性选择2015年1月至2018年12月于广州市妇女儿童医疗中心出生，且在出院后定期来我院高危儿门诊随访的144例早产儿作为研究对象，排除严重先天畸形、脑发育不良、家族性遗传代谢性疾病、染色体异常、资料不完整病例者。根据胎龄与出生体重，分为SGA组和AGA组。
早产儿出院2 d后开始定期来我院高危儿门诊规律随访，目的是解决从医院过度到家后喂养及护理中存在的问题，同时对原有疾病的家中管理进行指导，以及对新生儿黄疸的消退情况进行监测，并建立早产儿生长发育管理监测卡，随访医生由一名主任医师担任且固定。在纠正胎龄40周、6个月前每个月随访1次，后半年可依个体情况而定，可每2～3个月随访1次，直至纠正胎龄满1周岁[4]。
(1)体格生长监测：每次随访测量身高、体重和头围，通过中国儿童生长曲线图直观表现并客观评价，早期发现生长偏离问题；(2)神经发育评估：根据个体情况在纠正胎龄6月龄和12月龄时使用Gesell发育量表对随访者进行神经发育评估，包括适应性、大运动、精细运动、语言、个人社交5个指标，并综合每项评分得出最终发育商；(3)营养评估与指导；(4)气质与心理测试；(5)早期训练指导。
早期干预措施应注重院内康复与家庭干预同步进行，并且强调评定与治疗一体化。根据患儿随访评估结果具体告知患儿目前发育中所存在的问题或某项较正常者的差距，如何进行有效干预，是否需要立即到神经康复科进一步查找原因或超早期康复，或者到内分泌专科早期治疗等。同时，在运动技能、语言理解和表达能力、认知功能、社会适应能力、药物治疗、理疗及心理康复等各个方面向患儿家人介绍具体的个体化干预措施。干预内容主要包括：(1)制定个体化科学喂养方案；(2)视、听觉刺激；(3)手眼协调训练；(4)抚摸及按摩；(5)主、被动操；(6)前庭功能训练；(7)亲子游戏等。
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计，正态分布计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入符合入选标准的早产儿144例，胎龄(32.7±2.6)周，出生体重(1 806±548)g，其中SGA组63例，AGA组81例。
SGA组早产儿纠正胎龄6月龄、12月龄时身高、体重及头围均落后于AGA组早产儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。见
SGA组纠正胎龄6月龄时适应性、大运动、语言、个人社交和发育商均落后于AGA组早产儿，差异有统计学意义(P<0.05)，两组精细运动差异无统计学意义(P>0.05)。纠正胎龄12月龄时两组间适应性、大运动、精细运动、语言、个人社交和发育商差异均无统计学意义(P>0.05)。见
由于各种不利于胎儿发育的因素，如母体基础疾病或妊娠期并发症、胎盘功能缺陷或损伤、宫内感染和胎儿染色体异常等，使胎儿出现各系统宫内发育受限，并影响生后SGA生命早期健康及远期预后。一项有关早产SGA病死率的调查显示，早产不伴严重SGA的病死率为2.29%，而早产伴有严重SGA的病死率高达6.0%[5]。相比于早产AGA或足月SGA，早产SGA在围生期不良结局、生长发育迟缓、神经认知障碍、社会心理功能障碍等方面具有更高的风险[2]，且与成年后冠状动脉心脏病、高血压和胰岛素抵抗的发病率增加有关[6]。因此，有必要更加重视早产SGA的出院后随访管理，并加强针对性干预，以便改善其预后。
追赶性生长是指受遗传、营养或疾病等病理因素的影响而导致生长迟缓的婴幼儿在去除这些阻碍因素后出现生长加速的现象，并迅速进入正常的生长轨道[7]。本研究发现，早产SGA纠正胎龄6月龄、12月龄时身高、体重及头围均落后于早产AGA。提示早产SGA的体格增长速率随着年龄的增长始终低于早产AGA，即使在早期干预下，在纠正胎龄12月龄时追赶性生长仍不明显，其追赶期可能需要更长时间。虽然大部分SGA在出院后2～3年内可以充分发挥生长潜力，各项体格发育指标匀称增长，但对于早产SGA最迟可能要到6岁时才完成追赶生长[8]。这与Ng等[9]的研究结果不一致，该研究表明，在产后合理喂养及护理下，极早早产SGA在纠正胎龄满40周后即可有适当的追赶生长速度，并且强调了早期监测、评估及干预的重要性。早产SGA在新生儿期住院治疗出院后需要更加重视喂养管理及营养风险筛查，加强早期营养支持，有效排除营养不良风险，避免因追赶生长滞缓导致体型矮小，必要时可在2～4岁时给予生长激素治疗，帮助其诱导追赶性生长，促进体格生长正常化[10]。
早产SGA除了体格生长发育落后外，也更容易出现智能及运动发育迟缓、认知延迟、行为障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难等多种神经发育缺陷[11,12,13]。除了早产儿本身大脑组织形态和功能发育不成熟外，SGA胎儿期常合并严重的胎盘功能不全，可导致大脑中动脉血流量锐减，引发血流动力学紊乱，严重时可导致颅内出血，最终出现神经发育障碍后遗症[14]。而0～3岁是婴幼儿中枢神经系统发育最快、可塑性最强、重组能力最好的关键期，且具有年龄越小，代偿能力越强的特点，是进行早期干预的最佳时机[15]。本研究中，早产SGA纠正胎龄6月龄时其适应性、大运动、语言、个人社交和发育商均落后于早产AGA，差异均有统计学意义(P<0.05)，但在纠正胎龄12月龄时两组早产儿发育商各项指标差距明显缩小，提示早产SGA神经发育存在较大的潜力，能够逐渐达到早产AGA发育水平。同时，也证实了出院后随访管理及早期干预的有效性。
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