血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）是一种罕见但可危及生命的血栓性微血管病，临床上多见血小板减少、微血管病性溶血和意识障碍三联征。及时诊断对于降低TTP病死率至关重要^[1]。TTP的实验室特征可表现为外周血血小板减少、裂片红细胞增多、肾功能异常等，但这些特征可见于多种临床状况，特异度较低。此外，裂片红细胞在TTP早期也可能缺少^[2]。而对TTP有诊断价值的血管性血友病因子（von Willebrand factor vWF）裂解酶——ADAMTS13活性测定，大部分临床实验室尚无条件开展。尽管近年来基于实验室特征和病史的临床评分如PLASMIC评分被证实对TTP有较高的预测价值^[3]，但基于我们既往的研究^[4]，其特异度仍较低。

既往研究已证实TTP患者急性期往往存在大分子vWF多聚体的缺乏，这可能归因于大分子vWF被微血栓占用，导致血浆中游离的vWF中大分子多聚体减少^[5]。由于vWF的活性水平主要由大分子vWF多聚体决定，vWF活性与抗原之比可评估vWF是否存在质量缺陷。因此我们推测vWF：GPIb活性/vWF抗原比值也可能有助于急性期TTP的快速鉴别。本研究旨在验证该比值对于TTP的诊断效率，以及在疑诊TTP的各类临床疾病中的鉴别价值。

筛选2018年1月至2019年12月入住同济医院疑诊TTP的患者，纳入其中符合以下标准的患者作为观察对象：血小板显著减低（<50×10⁹/L）且伴有溶血表现（存在以下至少一项：外周血裂红细胞>2%，网织红细胞>2.5%，间接胆红素>20.0 mg/L，结合珠蛋白低于检测下限，游离血红蛋白阳性）。血小板界值选择依据我们以往的观察性研究^[4]。本研究经伦理委员会批准（TJ-IRB20191010），研究对象或直系亲属均签署知情同意书。

采集患者急性期枸橼酸钠抗凝全血，2 000×g离心10 min，用于检测vWF活性、抗原及ADAMTS13活性。vWF抗原和活性采用ACL TOP全自动血凝仪及其配套试剂（美国Instrumentation Laboratory公司）完成检测，均为免疫比浊法。其中vWF活性测定使用针对血小板结合位点（糖蛋白Ib受体）的特异性抗vWF单克隆抗体，与患者血浆中vWF反应，因此本研究对该活性测定方法采用特指名称vWF:GPIb活性。vWF抗原与vWF:GPIb活性的参考区间均为50%~200%。ADAMTS13活性及抑制物测定采用荧光共振能力转移技术，检测设备为Mithras LB 940荧光分析仪（德国Berthold Technologies公司），试剂为基于vWF86片段的商品化ADAMTS13活性测定试剂（美国Actifluor公司）。

TTP诊断定义为：（1）ADAMTS13活性<10%；（2）ADAMTS13活性<20%，同时抑制物测定阳性或ADAMTS13基因检出致病突变^[1]。溶血尿毒综合征（haemolytic uraemic syndrome，HUS）诊断定义：存在血小板减少、溶血性贫血、急性肾功能障碍，且排除了TTP及其他原因所致急性肾病^[6]。PLASMIC评分标准见表1^[3]。

数据分析采用SPSS 21.0软件分析。连续变量的比较采用Mann-Whitney U检验，结果表示为M（Q₁，Q₃），分类变量的比较采用卡方检验。受试者工作特征曲线（ROC）用于评估TTP诊断阈值及相应敏感度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

总计纳入符合观察标准的93例疑似TTP患者，其中22例（23.7%）符合TTP确诊标准，71例不符合TTP确诊标准，这些病例的最终诊断主要包括HUS 8例（8.6%），重症感染21例（22.6%），恶性肿瘤13例（14.0%），结缔组织病8例（8.6%），其余还有子痫/子痫前期3例，器官移植3例，巨幼细胞性贫血2例，骨髓异常增生综合征2例，肝硬化2例，肾功能衰竭2例，创伤2例，免疫性血小板减少症2例，胰腺炎1例，肝素诱导血小板减少症1例及未明确病因1例。TTP与非TTP两组患者的主要实验室特征对比见表2。

根据93例入组患者的ROC曲线（图1，表3），vWF:GPIb活性/vWF抗原比值的诊断临界值为0.75，对于TTP的诊断敏感度与特异度均明显高于vWF:GPIb活性或vWF抗原。

重症感染的vWF：GPIb活性为355%（274%~423%），显著高于TTP（Z=-4.641, P<0.001）和HUS（Z=-1.978, P=0.045）；恶性肿瘤的vWF:GPIb活性为382%（326%~476%），也显著高于TTP (Z=-4.268, P<0.001）和HUS（Z=-1.905, P=0.047）。

各病种vWF:GPIb活性/vWF抗原比值对比可以发现，TTP患者比值最低，与非TTP患者间差异显著（Z=-4.997, P<0.05）；其次为HUS患者，比值也显著低于其他非TTP患者（Z=-1.932, P=0.046）（图2）。

注：箱体中的横线及箱体上下边反映该组数据的中位数及四分位间距，直线的上下缘反映该组数据的最大和最小值；^α与TTP患者相比，P<0.05；^β与HUS患者相比，P<0.05

有44例患者（47.3%）被PLASMIC评分判断为TTP高可能性，其中20例确诊TTP，该评分判断TTP的敏感度为90.9%，特异度为66.2%。44例患者利用vWF:GPIb活性/抗原比值进一步风险分层，vWF:GPIb活性/抗原比值<0.75者有88.9%最终确诊为TTP，比值≥0.75者有15.4%最终确诊为TTP。

TTP作为一种临床急危重症，若不积极治疗，死亡率可达90%。目前已知其病理机制为：遗传或获得性vWF裂解酶ADAMTS13缺乏，导致超大分子vWF不能正常被裂解，在高剪切力环境下与血小板结合形成微血栓，造成微血管病性溶血性贫血，微血管栓塞导致器官缺血缺氧，严重者发生功能衰竭^[7]。因此在TTP急性期，vWF中的大分子多聚体多存在于微血栓中，导致循环中大分子vWF减少，这已在既往基于电泳和ELISA的分析中被证实^[5,8]。

由于TTP患者普遍存在血管内皮损伤和血小板激活，导致vWF释放增多，本研究中86.4%（19例）的TTP患者vWF:GPIb活性超过100%，提示仅根据vWF活性不能有效反映大分子vWF的消耗状况。我们的研究采用vWF:GPIb活性/vWF抗原比值，可抵消掉vWF释放增多的干扰，更有助于反映大分子vWF的相对减少。vWF:GPIb活性在疑诊TTP人群的ROC曲线中体现出较高的诊断效力，但vWF:GPIb活性的最适界值（183.3%）在参考区间（50%~200%）之内，不适合用于TTP与一般人群的鉴别。

本研究中，除TTP外，HUS也有相较于重症感染、恶性肿瘤及其他诊断更低的vWF:GPIb活性/抗原比值，提示HUS也可能有与TTP相似的大分子vWF消耗，即存在高剪切力环境（微小动脉）下vWF介导的血小板黏附。而在临床上，部分HUS患者应用血浆置换治疗也效果良好^[9]，可能提示各类vWF:GPIb活性/抗原比值降低的临床状况都能从血浆置换中获益。而肿瘤、重症感染有较高的vWF:GPIb活性、抗原水平，但比值并无显著减低，表明尽管两者有最为显著的血管内皮损伤和血小板激活，但并不集中于高剪切力的微小动脉，而可能广泛存在于较大的动静脉血管^[10]。

以vWF:GPIb活性/抗原比值<0.75为TTP诊断的判断阈值获得的特异度较高，但敏感度较低，不适合用于TTP的初筛。而我们的研究证实了临床评分工具PLASMIC评分对于TTP有较高的预测敏感度，但特异度较低，若仅按此评分。因此将vWF:GPIb活性/_vWF抗原比值与PLASMIC评分相结合，可能有助于患者的风险分层、针对性处理，节省血浆资源：如评分高可能性且比值<0.75，需立即给予血浆置换；若仅评分高，则可考虑暂给予血浆输注等支持治疗，积极查找病因，同步送检ADAMTS13活性，以明确或排除TTP的诊断。

本研究的局限性在于样本量较小，且为单中心研究，结论若有多中心研究进一步确认将更为可靠。总之，鉴于延迟治疗可能显著增加TTP病死率，而获取vWF:GPIb活性和抗原测定结果简便迅速，因此对于不能及时检测ADAMTS13活性的医疗机构，利用vWF:GPIb活性_vWF/抗原比值结合临床评分，或有助于疑诊TTP患者的快速判断及分层处理。