软式支气管镜与儿童重症监护病房困难气道的病因诊断及处理
2020年11月
中华神经科杂志，第27卷第11期 第855页-第857页
王世彪
熟练掌握气管插管技术是每个儿童重症医生必备的技能，是抢救严重呼吸衰竭或心肺复苏患儿的有效措施。由于儿童气道的生理和解剖特点，气管插管的难度本身就比较大。如果遇到困难气道，气管插管就面临着相当大的挑战。软式支气管镜在困难气道的评估及辅助插管方面能发挥重大作用，在儿童困难气管插管方面有着明显的优越性，值得临床推广。
按美国麻醉师协会(ASA)2013年困难气道管理实践指南[1]，困难气道定义如下：接受过常规训练的麻醉师难以解决的上气道面罩通气困难、气管插管困难或两者兼有的临床情况。包括五种情况：(1)困难面罩通气，由于以下1个或多个问题，麻醉师经过多次或>60 s的努力，不可能提供足够的通气：面罩或声门上气道(supraglottic airway，SGA)密封不充分、气体泄漏过多，或对气体进出的过度抵抗。(2)困难SGA放置：不论气道是否存在病理学异常，SGA放置需要多次尝试。(3)困难喉镜显露：在常规喉镜下多次尝试后，不能显现声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露[2](
(1)先天性畸形，往往发生在患儿出生后不久或婴儿期，比如喉(软骨)软化、血管瘤，容易造成不同程度气道慢性阻塞；(2)气道感染，如会厌炎、白喉，导致进行性气道阻塞，持续时间短；(3)气道的突然阻塞，如异物吸入或外伤；(4)未发现先天性或获得性气道畸形，但却有意料不到的明视插管困难的患儿[2,4]。
(1)声门显示清晰；(2)气管插管损伤小；(3)操作便捷，可降低操作难度，特别是在困难气管插管中；(4)镜干柔软，弯曲自如，可进行吸引；(5)插管时不需置入喉镜，对咽喉刺激小，可减少麻醉药的用量[5,6]。
小儿最常用软式支气管镜的镜干外径为2.2～4.0 mm。其中4.0 mm、3.5 mm和2.8 mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。而2.2和2.7 mm的超细软式支气管镜带有可曲性前端，但无吸引通道。对于体重<1 kg的婴儿，可将2.2 mm的超细软式支气管镜套入外径为2.5 mm的气管导管进行操作[2]。
可以从病史和体格检查两方面初步评估患儿有无困难气道。应特别注意最常引起小儿困难气道的特殊临床情况[7,8]，包括：(1)后天性疾病，比如感染、肥胖、创伤和烧伤、呼吸道肿物；(2)先天性综合征和遗传性疾病，常见的有：①伴小颌和下颌骨发育不全的疾病；②伴巨舌症(macroglossia)的疾病；③伴颈部不稳定或颈部活动受限的疾病；④影响颞颌关节活动和张口度的疾病；⑤伴面中部发育不良和下颌骨突出或异常的疾病；⑥伴下颌骨增大或面部结构畸形的疾病。这些疾病中只有面罩通气和气管插管均有困难时，才考虑采用软式支气管镜协助进行气道处理。另外，颈部结构不稳定或颈部活动受限的患儿亦是釆用软式支气管镜进行气道处理的极好适应证，因为其不需颈部处于特殊位置即可进行操作。
因为软式支气管镜的优点，任何怀疑为直接喉镜插管困难的解剖问题都是软式支气管镜引导插管的指征。
预充氧(preoxygenation)是在肺换气不足和呼吸暂停期间允许一个安全的缓冲时间，它延长了安全性呼吸暂停的持续时间，定义为患者血氧饱和度达到88%～90%水平的时间，以允许放置明确的气道。当患者在这个血氧饱和度水平以下时，处于氧合血红蛋白解离曲线的陡峭部分，并且可以在瞬间降低到临界氧饱和度(<70%)。实际操作中，要达到3个目标：(1)吸入纯氧使患者的血氧饱和度尽可能接近100%；(2)使肺的功能残气量中氧气/氮气比例(肺中的最大氧储存量)增加；(3)最大氧合血流。前两个目标是必要的；由于氧气在血液中不易溶解，与肺相比，血液是一个相对较小的氧气库(95%比5%)，所以血液的脱氮和充氧会减少安全性呼吸暂停的持续时间。在插管过程中持续给氧，尽量维持氧合，直至建立人工气道。健康小儿充分预充氧后，体重10 kg的可维持SpO2 100% ≤4 min，这点临床医师应当引起重视，即使健康儿童，发生低氧血症前建立气道的可用时间也是很少的。
根据患儿气道病史和体检结果分为已预料的(包括明确的和可疑的)困难气道和"正常"气道。评估气道类型时也应注意评估患者合作或同意的困难，这些结果有助于插管策略的选择，在一定程度上提高患者在气道处理过程中的舒适度。
小儿一般不配合，均要全身麻醉，不宜在清醒中进行支气管镜气管插管操作。在插管时尽量保持患儿自主呼吸，肌松药慎用。镇静镇痛可选用静脉全麻药咪达唑仑、右美托咪定、舒芬太尼或丙泊酚静脉联合用药，必要时加氯胺酮[11,12,13]。到一定的麻醉深度时可尝试插管，麻醉深度不够的患儿因会厌部刺激导致呛咳，导致寻找声门难度增加。也要注意操作过程要缓慢轻柔，不要暴力操作。麻醉药中右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，激动大脑内蓝斑核α2受体，抑制交感神经，阻断疼痛传导的完整性；激动脊髓α2受体，减少感受器的敏感性，减轻疼痛，同时它还有抗焦虑、镇静作用，右美托咪定呼吸抑制最小，可明显延长术后止痛效果，不良反应最小[14]。咪达唑仑不仅具有抗焦虑、镇静催眠和遗忘特性，而且水溶性好、起效快、清除快，常用于预防麻醉诱导时的疼痛，减少咳嗽反射，并允许内镜手术操作；阿片类药物具有镇痛、镇咳和镇静作用，舒芬太尼被认为是最有效的药物，其强度比吗啡高1 000倍，安全性指数高，阿片类可抑制声带和喉反射，能为软式支气管镜下气管插管提供良好的镇静镇痛条件，同时也有抑制纤毛摆动的作用。麻醉时应予以密切观察，特别是存在通气不足和缺氧的情况下，需要提供足够的通气量[15]。
(1)纤维光镜向下插入经口到达口咽壁或经鼻到鼻咽壁的尾部；(2)当到达口咽或鼻咽壁的尾部时通过操作镜柄和杠杆使纤维光镜的尖头向上走看到会厌的上部并到达声带的前面；(3)将纤维光镜向声带的方向向下通过声门到达气管直到看见隆突。必须将纤维光镜置于气管的内腔避免接触黏膜面；将纤维镜推入到气管远端后再沿着纤维镜将气管导管送入气管，然后固定好导管后缓缓退出软式气管镜。
相对于经口气管插管，气管镜下经鼻进行气管插管可能更容易，因为回避了可能产生堵塞的舌和比较容易在咽喉部矢状面停留以详细探查。尤其是当患儿处于麻醉状态时，咽部的组织松弛，使用软式支气管镜进行操作受到的影响较小。当鼻咽部有异常情况(如出血、损伤、感染)时采用经口通道，此时采用喉罩气道进行软式气管镜引导下气管插管，是很有优势的[16,17]。
困难气道是造成小儿气管插管失败的常见原因，而PICU中的患儿往往病情危急，需要立即建立人工气道，如处理不当可引起咽喉损伤、喉痉挛、严重缺氧乃至心跳呼吸骤停。因此困难气道的处理关系到患儿的安全和抢救的成败，应该引起我们每位儿童重症医师的关注和重视。传统的喉镜下直视插管损伤大、失败率高，而软式支气管镜是近年应用于气管插管的一种新技术，可有效避免对咽喉和声带的损伤，明显提高了气管插管的安全性。而且这项操作技术经培训后易于掌握[18]，值得关注和大力推广。
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