克罗恩病是一种迄今病因未明、可累及全消化道的慢性非特异性肉芽肿性肠道炎性疾病，目前尚无根治手段，疾病的反复发作可导致消化道狭窄、穿孔、出血等并发症。腹腔脓肿是克罗恩病的严重并发症之一，有10% ~ 30%的克罗恩病患者在病程中会出现自发性腹腔脓肿[1,2]。克罗恩病合并自发性腹腔脓肿的治疗仍是目前临床的一大挑战。近年来，经皮穿刺引流成为治疗该类患者的首要措施，但仍有不少患者因保守治疗失败等原因需早期手术干预[3,4]。一项多中心临床研究显示，克罗恩病合并自发性腹腔脓肿的手术率高达30% ~ 60%[5]。本研究旨在探讨该类患者早期手术干预的危险因素，从而为临床治疗策略的选择提供参考。
回顾性分析2008年5月至2015年12月间中山大学附属第六医院收治的克罗恩病患者的临床资料。病例纳入标准：（1）已确诊的克罗恩病患者；（2）影像学检查发现明确的腹腔脓肿；（3）临床资料完整。病例排除标准：（1）克罗恩病诊断不明确或难以与其他肠道疾病如肠结核、消化道肿瘤等相鉴别者；（2）脓肿仅局限于肛周者；（3）术后早期（3个月内）发生的脓肿；（4）由于肛周损伤所致的直肠脓肿；（5）因外源性或医源性治疗所导致的腹腔脓肿。
按上述标准，共94例克罗恩病合并腹腔脓肿患者纳入研究。其中，男性70例，女性24例；克罗恩病诊断年龄平均28.4岁，脓肿发生年龄平均30.4岁。其中44例（46.8%）接受了早期手术。全组病例及早期手术病例的临床资料见表1。
 | 表1 本组克罗恩病合并自发性腹腔脓肿患者及早期手术患者的临床资料 |
本组克罗恩病合并自发性腹腔脓肿患者及早期手术患者的临床资料
| 临床资料 | 全组病例（94例） | 早期手术病例（44例） | |
|---|---|---|---|
| 男性[例(％)] | 70(74.5) | 35(79.5) | |
克罗恩病确诊年龄(岁， ±s) | 28.4 ±9.2 | 26.7 ±7.3 | |
| 脓肿出现时年龄(岁，x±s) | 30.4 ±9.9 | 28.6 ±7.9 | |
| 克罗恩病病程[年，中位数(四分位间距)] | 3.0(2.0 ~ 6.0) | 3.5(3.0 ~ 6.0) | |
| 蒙特利尔L分型[例(％)] | |||
| L1（回肠型） | 5(5.3) | 4(9.1) | |
| L2（结肠型） | 11(11.7) | 5(11.4) | |
| L3（回结肠型） | 77(81.9) | 35(79.5) | |
| L4（上消化道型） | 1(1.1) | 0 | |
治疗前体质指数(kg/m2， ±s) | 17.6 ±2.7 | 17.2 ±2.7 | |
| 发热[例(％)] | 35(37.2) | 18(40.9) | |
| 腹痛[例(％)] | 90(95.7) | 43(97.7) | |
| 治疗前简明CDAI评分(x±s) | 5.8±1.1 | 5.7±1.1 | |
| 既往腹部手术史[例(％)] | 33(35.1) | 20(45.5) | |
| 经皮穿刺引流[例(％)] | 39(41.5) | 14(31.8) | |
| 肠内营养[例(％)] | 24(25.5) | 6(13.6) | |
| 合并疾病[例(％)] | |||
| 肛周脓肿 | 30(31.9) | 14(31.8) | |
| 肠狭窄 | 52(55.3) | 30(68.2) | |
| 肠瘘 | 71(75.5) | 38(86.4) | |
| 治疗前3个月内用药史[例(％)] | |||
| 抗生素 | 87(92.6) | 40(90.9) | |
| 5-氨基水杨酸类 | 44(46.8) | 22(50.0) | |
| 免疫抑制剂 | 33(35.1) | 13(29.5) | |
| 激素 | 25(26.6) | 9(20.5) | |
| 生物制剂 | 9(9.6) | 4(9.1) | |
| 脓肿部位[例(％)] | |||
| 腹腔 | 38(40.4) | 17(38.6) | |
| 腹壁 | 16(17.0) | 8(18.2) | |
| 盆腔 | 18(19.1) | 9(20.5) | |
| 多发脓肿 | 22(23.4) | 10(22.7) | |
| 脓肿最大径[mm,中位数(四分位间距)] | 46.0(28.0~71.0) | 50.0(30.0~74.8) | |
| 治疗前血清学指标[例(％)] | |||
| 白蛋白< 35 g/L | 31(33.0) | 14(31.8) | |
| 血红蛋白<120 g/L(女性< 110 g/L) | 61(64.9) | 26(59.1) | |
| 血小板> 300×109/L | 62(66.0) | 26(59.1) | |
| 白细胞> 10×109/L | 27(28.7) | 12(27.3) | |
| 红细胞沉降率>15 mm/h(女性>20 mm/h) | 74(78.7) | 31(70.5) | |
| C反应蛋白>10 mg/L | 49(52.1) | 22(50.0) | |
注：CDAI为克罗恩病活动指数
纳入研究的分析变量共27项，包括性别、克罗恩病确诊年龄、克罗恩病病程、蒙特利尔L分型（病变部位）、治疗前体质指数（body mass index，BMI）、发热、腹痛、治疗前简明克罗恩病活动指数（Crohn′s disease activity index，CDAI）评分、既往腹部手术史、经皮穿刺引流、肠内营养、合并肛周脓肿、合并肠狭窄、合并肠瘘、脓肿治疗前3个月内用药史[包括抗生素、5-氨基水杨酸（ASA）类、免疫抑制剂、激素和生物制剂]、脓肿是否多发、脓肿最大径、治疗前血清学指标（包括血清白蛋白、血红蛋白、血小板、白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白）。早期手术定义为自发性腹腔脓肿发生后60 d内接受的手术治疗，手术方式包括切开引流术、病变肠管切除术或临时性肠造口术[2,3]。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布以
±s表示，不服从正态分布者以中位数（四分位间距）表示；计数资料以率表示。首先对纳入研究的27个变量进行单因素Logistic回归分析，计算出相对危险度的近似估计值（OR值）及其95%可信区间（confidential interval，CI），将其中P < 0.10的变量纳入多因素Logistic回归模型，最终以P < 0.05为标准确定早期手术的独立危险因素或保护因素。
单因素分析显示，既往有腹部手术史、合并肠狭窄、合并肠瘘及肠内营养与早期手术有关；而患者性别、克罗恩病病程、蒙特利尔L分型、脓肿治疗前3个月内用药情况以及治疗前血清学指标等对早期手术并无影响；见表2。
 | 表2 本组94例克罗恩病合并腹腔脓肿患者早期手术的单因素分析 |
本组94例克罗恩病合并腹腔脓肿患者早期手术的单因素分析
| 临床资料 | OR值(95%CI) | P值 | |
|---|---|---|---|
| 性别(男/女） | 1.67(0.65~4.31) | 0.290 | |
| 克罗恩病确诊年龄（每增加1岁） | 0.96(0.92~1.01) | 0.110 | |
| 克罗恩病病程（每增加1年） | 1.04(0.93~1.16) | 0.530 | |
| 蒙特利尔L分型(L3~4/L1~2) | 0.63(0.21~1.87) | 0.410 | |
| 治疗前体质指数(每增加1 kg/m2) | 0.89(0.76~1.04) | 0.150 | |
| 发热（是/否） | 1.34(0.58~3.11) | 0.490 | |
| 腹痛（是/否） | 2.75(0.28~27.39) | 0.390 | |
| 治疗前简明CDAI评分（每增加1分） | 0.94(0.65~1.36) | 0.750 | |
| 既往腹部手术史（是/否） | 2.60(1.09~6.18) | 0.031 | |
| 经皮穿刺引流（是/否） | 0.48(0.21~1.13) | 0.091 | |
| 肠内营养（是/否） | 0.28(0.10~0.79) | 0.016 | |
| 合并疾病（是/否） | |||
| 肛周脓肿 | 0.99(0.42~2.37) | 0.990 | |
| 肠狭窄 | 2.73(1.17~6.35) | 0.020 | |
| 肠瘘 | 3.26(1.15~9.24) | 0.026 | |
| 治疗前3个月内用药史（是/否） | |||
| 抗生素 | 0.21(0.02~1.98) | 0.170 | |
| 5-氨基水杨酸类 | 1.18(0.52~2.68) | 0.690 | |
| 免疫抑制剂 | 0.59(0.25~1.40) | 0.230 | |
| 激素 | 0.51(0.20~1.33) | 0.170 | |
| 生物制剂 | 0.86(0.22~3.43) | 0.830 | |
| 多发脓肿（是/否） | 0.93(0.36~2.43) | 0.880 | |
| 脓肿最大径(每增加1 mm) | 1.01(0.99~1.02) | 0.580 | |
| 治疗前血清学指标（是/否） | |||
| 白蛋白<35 g/L | 0.91(0.38~2.15) | 0.820 | |
| 血红蛋白<120 g/L(女性<110 g/L) | 0.62(0.26~1.45) | 0.270 | |
| 血小板>300×109/L | 0.56(0.24~1.33) | 0.190 | |
| 白细胞>10×109/L | 0.88(0.36~2.15) | 0.770 | |
| 红细胞沉降率>15mm/h(女性> 20 mm/h) | 0.48(0.16~1.49) | 0.200 | |
| C反应蛋白>10 mg/L | 0.96(0.36~2.57) | 0.940 | |
注：CDAI为克罗恩病活动指数
将单因素分析中P <0.10的变量纳入多因素Logistic回归模型中进一步分析。结果显示，既往有腹部手术史、合并肠狭窄和合并肠瘘为早期手术的独立危险因素；肠内营养则是早期手术的独立保护因素；见表3。
 | 表3 本组94例克罗恩并腹腔脓肿患者早期手术的多因素Logistic回归分析 |
本组94例克罗恩并腹腔脓肿患者早期手术的多因素Logistic回归分析
| 变量 | OR值(95%CI) | P值 |
|---|---|---|
| 既往腹部手术史 | 3.23(1.12~9.31) | 0.030 |
| 经皮穿刺引流 | 0.80(0.29~2.23) | 0.670 |
| 肠内营养 | 0.18(0.05~0.62) | 0.007 |
| 合并肠狭窄 | 3.52(1.26~9.85) | 0.017 |
| 合并肠瘘 | 4.31(1.25~14.80) | 0.020 |
自发性腹腔脓肿是克罗恩病患者严重的并发症之一，其处理方法主要是经皮脓肿穿刺引流，同时给予口服抗生素治疗，手术治疗能否改善该类患者的预后尚存在争议[6,7,8,9,10,11,12]。加之手术本身可能导致包括吻合口相关并发症和新瘘管形成等一系列并发症，因此，了解与早期手术相关的危险因素，有助于指导临床治疗策略的制定，以避免不必要的手术干预，从而改善患者的预后。
本研究对94例克罗恩病合并腹腔脓肿的患者进行回顾性分析，其早期手术率为46.8%，与国外的文献报道（30%~60%）基本相符[5,13]。Ananthakrishnan和McGinley[5]指出，随着经皮穿刺脓肿引流技术的进步以及新型免疫调节剂的出现，克罗恩病合并腹腔脓肿的患者早期手术率已经呈现逐渐下降的趋势。本研究对与早期手术干预可能相关的27个影响因素变量进行单因素和多因素分析，发现既往有腹部手术史、合并肠狭窄和合并肠瘘是早期手术的独立危险因素，肠内营养则为独立保护因素。
本研究显示，既往有腹部手术史的患者，其接受早期手术的风险是未接受过腹部手术者的3.23倍，这与之前的报道一致[1,8,14]。Yamaguchi等[1]研究显示，保守治疗组中未接受过腹部手术史的比例（85.7%）明显高于手术治疗组（25%）。Xie等[8]研究发现，既往腹部手术史与手术风险明显相关。Alves等[15]也提出，在考虑是否采用手术干预手段的时候，既往腹部手术史是一个不容忽视的因素，建议对于既往曾接受肠切除手术的患者，应予以更为积极的治疗措施以预防疾病复发。
本研究发现的早期手术独立危险因素还包括合并肠狭窄和合并肠瘘，与对照组相比，其风险性分别为3.52倍和4.31倍。肠梗阻和肠瘘亦是克罗恩病常见的并发症，也是克罗恩病手术治疗的主要指征之一，多数患者可能因合并这些并发症而需要进行早期的手术干预[16,17]。近期Cellini等[18]在总结克罗恩病合并感染性并发症的手术处理时提到，合并瘘管者保守治疗的复发可能性更高，故其早期手术干预的可能性也高于对照组。国内一项克罗恩病并腹腔脓肿的回顾性研究中，6例合并肠瘘的患者，仅1例无需接受手术干预[8]。我们的研究总结了71例克罗恩病腹腔脓肿合并肠瘘的病例，发现合并肠瘘确实是早期手术干预的独立危险因素。其原因可能还与合并肠狭窄或肠瘘的患者，单纯药物治疗或者经皮穿刺引流等保守治疗手段的难度和失败率较高有关[19]。
此外，本研究还发现，使用肠内营养是克罗恩病合并自发性腹腔脓肿早期手术的独立保护因素（P = 0.007）。肠内营养作为克罗恩病有效的辅助治疗手段之一，已经得到广泛的应用[20,21,22,23]。事实上，肠内营养不仅可以促进炎性损伤肠道的愈合[20,24]，维持肠道黏膜屏障的完整性[25]，还能有效减少克罗恩病患者的术后并发症[26,27]，降低疾病复发率[28]，缓解克罗恩病患者肠道的狭窄情况[29]。后者被认为是肠内营养降低早期手术风险的可能原因之一。
本研究发现，经皮穿刺脓肿引流并不能有效降低克罗恩病合并自发性腹腔脓肿患者的早期手术率（P = 0.670），这与既往的报道一致[8,30,31]。作为克罗恩病合并脓肿的一线治疗手段，经皮穿刺引流有其明显的优势，其不仅可以缓解炎性相关的脓毒症，还可以使患者有机会行择期手术，届时患者全身营养状态更佳，激素等用药可能得以减量甚至停用，且由于炎性反应的缓解，手术中需要切除的肠段可能更少[18]。然而，单纯经皮穿刺引流效果往往不甚理想。有研究表明，单纯穿刺引流仅能使50%的患者得以缓解，且一旦穿刺引流失败即需手术干预，风险极大，经皮穿刺引流的患者中约1/3将在短期接受手术治疗[30]。我们既往的研究也提示，单纯经皮穿刺引流的获益有限，而术前的经皮穿刺引流则可有效降低总体并发症和脓肿复发[31]。因此，尤其对于合并瘘管等并发症的克罗恩病患者，单纯的经皮穿刺引流疗效有限，我们推荐囊括内外科及影像辅助学科等多学科手段的综合治疗。
鉴于本研究是一项单中心的回顾性研究，证据级别有限，故而尚需要多中心、更大样本量的研究进一步探讨克罗恩病合并自发性腹腔脓肿的患者早期手术的相关危险因素。
探讨合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术干预的危险因素。
回顾性分析2008年5月至2015年12月中山大学附属第六医院收治的克罗恩病合并自发性腹腔脓肿94例患者的临床资料，通过单因素和多因素Logistic回归模型分析患者需行早期手术干预（脓肿发生后60 d内接受的手术治疗）的危险因素。
94例患者中男性70例，女性24例；诊断克罗恩病时的年龄平均28.4岁；自发性腹腔脓肿发生的年龄平均30.4岁，腹腔脓肿平均病程为3年，其中回结肠型（L3）占81.9%（77/94），单发脓肿占76.6%（72/94）。有33例（35.1%）既往接受过腹部手术；52例（55.3%)合并肠狭窄；71例（75.5%)合并肠瘘。克罗恩病合并自发性腹腔脓肿后60 d内，有44例（46.8%）患者接受了手术治疗。Logistic多因素分析显示，既往有腹部手术史（OR=3.23，95%CI：1.12 ~ 9.31，P = 0.030）、合并肠狭窄（OR = 3.52，95%CI：1.26 ~ 9.85，P = 0.017）和合并肠瘘（OR = 4.31，95%CI：1.25 ~ 14.80，P = 0.020）为早期手术的独立危险因素，而肠内营养（OR= 0.18，95%CI：0.05 ~ 0.62，P = 0.007）则为早期手术的独立保护因素。
合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者如果既往有腹部手术史、合并肠狭窄或肠瘘，则具有较高的手术风险，而使用肠内营养可降低早期手术干预的风险。