直肠阴道瘘是直肠与阴道之间有上皮化管道相交通，从阴道漏气漏粪，甚至产生完全失禁，令女性患者感到十分痛苦，严重影响生活质量。其发病率约占肛瘘的5%，尽管临床发病率较低，但直肠阴道瘘在肛肠科也不少见。由于直肠阴道隔比较薄弱，缺少肌肉组织支持，其手术修补失败率较高，许多患者要经过多次修补。治疗直肠阴道瘘的手术方法较多，但没有一种手术的成功率高。因此，全面了解直肠阴道瘘的解剖和病因，对外科医生选择最适合患者的手术方法是非常必要的。
产伤、隐窝腺感染或克罗恩病都会引起直肠阴道瘘，恶性肿瘤、放疗、医源性损伤或结直肠-结肠肛管吻合的并发症也可引起直肠阴道瘘。产伤是最常见的原因，发生率占阴道分娩的0.1%~0.5%，是4度产伤修补失败造成的，多发生在中低位直肠阴道隔[1]。有时产钳损伤或胎头压迫会造成高位直肠阴道瘘，这是因为盆底上方直肠阴道隔比较薄弱。隐窝腺感染是形成肛瘘最常见的原因，也可以引起直肠阴道瘘，前侧隐窝腺感染形成直肠阴道隔脓肿，溃破后不愈合形成直肠阴道瘘，一般位于齿状线上低位直肠阴道隔。克罗恩病引起的直肠阴道瘘临床表现和部位差异比较大，是肛管直肠透壁性炎性反应造成的，常伴有肛周脓肿和肛瘘、瘢痕形成和肛管直肠狭窄，10%的女性克罗恩病患者会发展成直肠阴道瘘，以结肠克罗恩病更常见。克罗恩病引起的直肠阴道瘘修补成功率低，只有50%左右，在行修补前需控制直肠的炎性反应和挂线引流，待瘘管上皮化和成熟后再行修补手术，多发性瘘管和直肠的活动性炎性反应是修补手术的禁忌证。有文献报道，克罗恩病直肠阴道瘘手术修补的成功率为30%~70%，其成功率差异与病例的选择有关[1]。
先天性直肠阴道瘘或直肠前庭瘘，是先天性发育异常造成的，前庭肛门常伴有先天性肛门闭锁，占直肠阴道瘘患者的12%[2]。除非是先天性肛门闭锁，需在婴幼儿期手术，一般建议先天性直肠阴道瘘患者在青少年期（12~20岁）进行修补，以提高患者的依从性和成功率。
常用的体格检查和辅助检查包括：直肠指检、肛门直肠镜检查、探针、直肠腔内超声（准确率90%~100%）、直肠和盆底MRI、亚甲蓝灌肠保留15~20 min（阴道内填塞纱布出现蓝染）和充气试验（阴道内注生理盐水，肛门内打气后阴道瘘口侧会出现气泡），必要时作内镜和钡灌肠检查以鉴别癌性病变和放射性炎性改变，或在麻醉下作探针和局部检查以明确瘘口的部位。
文献通常将直肠阴道瘘分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘：（1）单纯性直肠阴道瘘：中低位直肠阴道隔，瘘口直径< 2.5 cm，常由创伤或感染引起；（2）复杂性直肠阴道瘘：高位直肠阴道隔，瘘口直径> 2.5 cm，常继发于炎性肠病、放疗后或肿瘤或多次修补失败[2]。
直肠阴道瘘的手术治疗可根据单纯性和复杂性直肠阴道瘘的分类选择不同的手术方法。单纯性直肠阴道瘘的治疗有许多手术路径，包括经肛、经阴道和经会阴修补或会阴直肠完全切开分层缝合，切开会阴会造成一定程度的肛门失禁，因而不作为首选方法，如伴有括约肌缺损，可结合行括约肌成形术或生物补片。复杂性直肠阴道瘘的手术包括：（1）组织植入手术：大阴唇脂肪垫（Martius flap）和股薄肌移植和其它替代手术（如肛瘘栓）；（2）经腹手术（开腹或腔镜）：直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）和经腹经会阴结肠肛管吻合术，粪便转流。
1902年，Noble首先应用直肠推移瓣修补治疗直肠阴道瘘。文献报道该术式的治愈率为43% ~ 88%[1]。临床报道结果不一，可能跟样本量较小、合并克罗恩病或存在反复发作和手术修补史等病例选择相关，推移瓣修补实际的治愈率可能仅有50%~70%[3]。作者团队的一组回顾性研究报道的治愈率为68.2%[4]。一般传统治疗方法是在直肠阴道瘘发生后3 ~ 6个月再进行修补，但近期则有相反的报道。Waaldijk[5]观察了1 716例在产后3 ~ 75 d发现膀胱阴道瘘或生殖道瘘的尼日利亚产妇，其中211例伴发直肠阴道瘘，而发现后立即修补的成功率达90%。与产伤相关的多是单纯性直肠阴道瘘和低位直肠阴道瘘，最常用的术式是经直肠或阴道推移瓣修补，大多数证据支持通过直肠途径进行修补，因为直肠肛管侧压力较高，所以大部分妇产科医生经阴道修补失败率高。粪便转流对于直肠阴道瘘修补术并不是必须的，文献已不推荐。
推移瓣修补术手术操作步骤为：用肾上腺素氯化钠溶液20 ml在瘘口周围及直肠黏膜下浸润，以减少出血，自瘘口远端向近侧端做一顶窄底宽的直肠黏膜肌瓣（底宽为顶宽的2倍），长约4.0 cm，包括黏膜、黏膜下层和部分环肌层，以确保血供和缝合无张力，切除直肠瓣顶端含瘘口部分，先用2-0可吸收缝线缝合瘘口肌层缺损，再将直肠瓣向下牵引覆盖瘘口，用3-0可吸收缝线分别间断缝合直肠瓣的顶端及两侧，见图1[1]。直肠推移瓣修补或肛门推移皮瓣修补治疗单纯性直肠阴道瘘具有以下优点：（1）不需切开会阴体，疼痛轻，愈合快；（2）不需切断括约肌，不会引起肛门失禁；（3）避免了锁眼畸形；（4）不需作保护性造口。
包括会阴直肠切开分层缝合（见图2）、经会阴修补提肛肌成形术、LIFT手术和括约肌成形术。简略手术步骤为：在会阴作弧形切口、横形切口或垂直切口，沿直肠阴道隔界面向头侧端分离，使直肠和阴道完全分开，切断瘘管，分离至瘘口上方至少2 cm，分别缝合修补直肠侧和阴道侧，可以结合行提肛肌成形术或括约肌成形术，如肌肉薄弱或缺损，可在直肠阴道隔插入生物补片以提高成功率。文献报道，经会阴修补术治疗直肠阴道瘘的成功率为70%~100%[1]。
该术式的优点是在直肠与阴道之间植入健康带血供的组织，增加直肠阴道隔的厚度和直肠阴道之间的距离，有助于提高治愈率。大阴唇脂肪垫（Martius瓣）和股薄肌是最常用的植入组织，适合于多次修补失败或缺少健康支持组织的复杂性直肠阴道瘘。
Martius手术最初是1928年德国妇科医生应用转移的大阴唇脂肪垫和球海绵体肌治疗尿道阴道瘘，后来用于治疗直肠阴道瘘，手术步骤如下：在会阴近阴道口作一弧形切口，向头侧端分离直肠阴道隔至瘘口上方2 cm，缝合修补直肠侧，切除阴道侧瘘口部分，在大阴唇作一垂直切口，游离大阴唇脂肪垫和球海绵体肌，并保护好后下方的血供，经过皮下隧道植入直肠阴道隔，缝合修补阴道侧，见图3[6]。文献报道，其手术成功率为60%~94%[1]。大块的股薄肌转移术可以增加直肠阴道隔的厚度，使直肠阴道完全分开，但由于股薄肌分离和转移创伤大，故并发症相对较高。股薄肌转移的手术步骤是：先作经会阴切口，分离直肠阴道隔至瘘口上方2 cm健康组织，分别修补直肠侧和阴道侧，再将游离股薄肌通过皮下隧道旋转插入直肠阴道隔，注意不要扭转，缝合固定在直肠阴道隔分离的顶端，缝合会阴部切口。文献报道其成功率为53%~92%[1]。Pinto等[7]的回顾性大宗临床资料显示，大块的股薄肌转移术治疗直肠阴道瘘的成功率为79%。
该术式在结直肠外科文献报道很少，常见于妇产科的文献，妇科医生应用较多，经阴道修补是作阴道推移瓣，类似于直肠推移瓣修补，该手术的优点是暴露好，容易操作，但失败率较高，是因为直肠存在高压侧，如果直肠侧不修补，手术失败是必然的，经阴道修补应同时修补直肠侧。
适合于高位直肠阴道瘘，瘘口位于阴道后穹窿，不能行经会阴或经直肠腔内修补，需作经腹前切除或经腹游离经肛吻合手术，闭合阴道侧缺损。Van der hagen等[8]应用腹腔镜经腹分离直肠和阴道，分别修补直肠侧和阴道侧，再将大网膜插入直肠阴道隔，治愈率为95.0%（38/40）。
直肠阴道瘘的修补成功率可能与既往的手术修补史相关。Lowry等[9]的研究显示，首次治疗患者的治愈率可达88%，第3次手术时则降为55%。Watson和Phillips[10]以及Tsang等[11]报道了相似的结果。肛门括约肌和功能的评价对直肠阴道瘘的修补非常重要。产伤引起的直肠阴道瘘患者合并括约肌损伤的发生率几乎为100%，对合并括约肌损伤的患者多建议结合行括约肌成形术。括约肌成形术能更好地暴露瘘管，但完整的括约肌分离也有造成肛门失禁的可能。Gagliardi和Pescatori[12]在对患者行直肠阴道瘘修补的同时结合行括约肌成形术，手术成功率可达100%，而若不同时行括约肌成形术，则成功率降为73%。然而Zimmerman等[13]研究认为肛门括约肌成形术并未增加成功率，除非患者存在肛门失禁，否则不推荐在经直肠修补的同时添加括约肌成形术。
直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，是肛肠外科医生面临的挑战，不管是何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。
直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。熟悉掌握直肠阴道瘘各种修补技术和选择合理的手术方法能提高手术成功率。