目前，虽然许多大型的随机对照研究（如COST和CLASICC）已经证实，腹腔镜结肠癌根治术与传统开腹手术相比同样安全、可行，并能达到相同的长期肿瘤学疗效[1,2]。但这些研究均排除了腹腔镜横结肠癌手术患者，主要是因为其特殊的解剖位置使得手术操作难度增加[3]。随着腹腔镜技术在结肠癌手术中的逐渐开展和手术者经验的积累，目前腹腔镜手术在横结肠癌中的应用也日趋受到关注[4,5]。本研究通过对横结肠癌与其他部位结肠癌的腹腔镜手术进行疗效对比，探讨腹腔镜手术对横结肠癌患者应用的安全性和可行性。
回顾性分析2011年1月至2014年1月间在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科接受腹腔镜手术的61例横结肠癌患者（横结肠癌组）的临床资料，其中男35例，女26例，年龄28~77（平均57.5）岁。同时收集同期行腹腔镜升结肠癌手术的155例患者（升结肠癌组）的临床资料，其中男80例，女75例，年龄23~85（平均56.9）岁；还收集同期行腹腔镜乙状结肠癌手术的230例患者（乙状结肠癌组）临床资料，其中男125例，女105例，年龄21~ 88（平均58.1）岁。所有病例术前均经肠镜检查取活检，病理证实为腺癌。所有患者术前均行腹部CT等检查行术前临床分期及肿瘤定位，同时对各种合并症进行积极的围手术期处理。
患者取仰卧大字体位或改良截石位。采用五孔法入腹，腹腔镜CO2气腹压力控制在12~14 mmHg。常规探查腹腔，确定腹腔镜手术的可行性，必要时行术中肠镜定位。所有手术均采用从中间向外侧入路的手术方式，均严格遵循肿瘤根治原则，包括手术中遵循无瘤原则，采用完整结肠系膜切除术，相应血管根部淋巴结清扫并血管根部结扎。根据病变所在部位采用相应手术方式，横结肠癌采用扩大右半结肠切除术、横结肠切除术或扩大左半结肠切除术，升结肠癌采用右半结肠切除术，乙状结肠癌采用左半结肠切除术或高位直肠前切除术。术中标本取出时采取隔离和切口的保护措施。术后予以全静脉营养。
手术相关指标：手术时间、术中出血量和淋巴结获检数。术后恢复指标：肛门排气时间、进食流质时间和住院天数。术后并发症包括医源性损伤、吻合口瘘、切口感染、肠梗阻、肺部感染和尿潴留等。术后定期随访，记录患者生存及复发情况。
使用SPSS 17. 0统计软件分析数据。对术前基线资料进行均衡性检验。术中及术后相关指标中，符合正态分布的计量资料以
±s表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用Kaplan-Meier法来绘制生存曲线，用Log-rank法比较各组患者的生存差异。P < 0.05表示差异有统计学意义。
3组患者术前基线资料的比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），见表1。术中及术后恢复情况，除手术时间横结肠癌组相对较长外（P < 0.05），其他指标3组差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表2。
 | 表1 横结肠癌、升结肠癌和乙状结肠癌3组患者术前基线资料的比较 |
横结肠癌、升结肠癌和乙状结肠癌3组患者术前基线资料的比较
| 组别 | 例数 | 男性[例(%)] | 年龄（岁，  ±s ） | 体质指数（kg/m2, ±s) | 腹部手术史[例(%)] | 美国麻醉医师学会评分[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | ||||||
| 横结肠癌组 | 61 | 35(57.4) | 57.5±10.2 | 22.6±3.3 | 6(9.8) | 26(42.6) | 33(54.1) | 2(3.3) |
| 升结肠癌组 | 155 | 80(51.6) | 56.9±12.6 | 23.1±3.6 | 20(12.9) | 58(37.4) | 89(57.4) | 8(5.2) |
| 乙状结肠癌组 | 230 | 125(54.3) | 58.1±12.7 | 22.8±3.6 | 26(11.3) | 105(45.7) | 108(47.0) | 17(7.4) |
| 检验值 | χ2=0.640 | F=0.485 | F=0.472 | χ2=0.458 | χ2=5.195 | |||
| P值 | 0.726 | 0.616 | 0.624 | 0.795 | 0.268 | |||
| 组别 | 肿瘤分化程度[例(%)] | TNM分期[例(%)] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高 | 中 | 低 | 不详 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |
| 横结肠癌组 | 15(24.6) | 43(70.5) | 2(3.3) | 1(1.6) | 5(8.2) | 38(62.3) | 16(26.2) | 2(3.3) |
| 升结肠癌组 | 35(22.6) | 107(69.0) | 9(5.8) | 4(2.6) | 12(7.7) | 88(56.8) | 52(33.5) | 3(1.9) |
| 乙状结肠癌组 | 43(18.7) | 175(76.1) | 7(3.0) | 5(2.1) | 16(7.0) | 115(50.0) | 87(37.8) | 12(5.2) |
| 检验值 | χ2 = 3.895 | χ2 = 6.451 | ||||||
| P值 | 0.691 | 0.375 | ||||||
 | 表2 横结肠癌、升结肠癌和乙状结肠癌3组患者术中及术后指标的比较 |
横结肠癌、升结肠癌和乙状结肠癌3组患者术中及术后指标的比较
| 组别 | 例数 | 手术时间（ min, ±s ) | 术中出血量（ ml, ±s ) | 中转开腹率[例(%)] | 淋巴结获检数（枚，  ±s ） | 术后排气时间（d，  ±s ） | 进食流质时间（d，  ±s ） | 并发症发生率[例(%)] | 住院时间（d，  ±s ） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 横结肠癌组 | 61 | 192.1±58.7 | 89.7±63.6 | 2(3.3) | 13.0±4.7 | 2.7±1.1 | 3.0±1.7 | 4(6.6) | 11.6±5.8 |
| 升结肠癌组 | 155 | 172.2±54.7 | 86.3±66.3 | 4(2.6) | 14.4±6.5 | 2.6±1.1 | 2.8±1.5 | 14(9.0) | 10.7±5.8 |
| 乙状结肠癌组 | 230 | 169.1±53.6 | 82.6±61.5 | 5(2.2) | 13.4±5.6 | 2.5±1.0 | 2.7±1.4 | 27(11.7) | 10.6±5.7 |
| 检验值 | F=4.311 | F=0.364 | χ2 = 0.585 | F=2.015 | F=1.805 | F=0.527 | χ2 = 1.720 | F=0.653 | |
| P值 | 0.014 | 0.695 | 0.762 | 0.134 | 0.166 | 0.591 | 0.423 | 0.521 |
术后有436例患者获得随访，中位随访时间36（5~67）月。横结肠癌、升结肠癌和乙状结肠癌3组患者术后5年总生存率分别为73.1%、73.7%和74.8%，5年无瘤生存率分别为71.5%、71.1%和72.7%，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见图1。
越来越多的循证医学证据显示，腹腔镜结肠癌与开腹结肠癌手术对比，可以获得更佳的短期疗效，而且能够达到相同的长期肿瘤学根治效果；然而，所有这些研究均排除了腹腔镜横结肠癌手术患者[6]。Akiyoshi等[7]分析原因：（1）相对于其他部位的结肠癌，横结肠癌较少见，仅占10%左右；（2）横结肠癌中因肿瘤部位不同所采用的手术方式亦不相同；（3）因横结肠癌接近胰腺和十二指肠，围绕结肠中血管的淋巴结清扫技术要求很高。
我们中心自1996年开始行腹腔镜结直肠癌手术，至今已达3 000余例，积累了丰富的腹腔镜结直肠癌手术经验。我们认为，对于腹腔镜横结肠癌手术患者，结肠中血管的右支或左支或根部淋巴结清扫和根部结扎是需要的。因此，胃结肠干、右结肠静脉、肠系膜上静脉前表面及胰腺头端必须暴露。另外，横结肠较松弛，活动度大，与后腹膜不固定，表面附有网膜囊和大网膜，使得恰当的横结肠牵引具有挑战性。横结肠附近有较多毗邻脏器，如胰腺、十二指肠和脾脏。所有这些操作均需要主刀和助手细心和谨慎地操作，期间若发生损伤，可能需要中转开腹[8,9]。Simorov等[10]研究显示，相比其他部位结肠手术，腹腔镜横结肠手术中转开腹最为多见。有研究显示，中转开腹患者，手术时间增加、住院时间延长，最主要是短期并发症发生率和病死率增加，甚至可能影响短期生存[10,11]。Zhao等[12]研究显示，中转开腹的主要原因是肠粘连，其他原因包括出血和重度肥胖等情况。Fernández-Cebrián等[13]研究显示，中转开腹的主要原因是出血，因腹腔镜手术者进入错误的操作平面，或没能完全理解右结肠和中结肠静脉与Hence干的解剖关系及变异，或过度横结肠系膜的牵拉导致的静脉出血，此种出血在腹腔镜下很难控制住。本研究显示，腹腔镜横结肠癌组中转开腹率为1.9%，与腹腔镜其他部位结肠癌手术的中转开腹率的差异无统计学意义，同时也低于此前的一些研究显示的中转开腹率（1.7%~11.1%）[14,15,16]。我们认为，较低的中转开腹率需要手术者娴熟的腹腔镜手术操作经验的积累和术前准确评估所需影像学技术的进一步提高改善。
Zmora等[16]研究显示，腹腔镜横结肠癌与腹腔镜其他部位结肠癌手术比较，术后并发症有增加的趋势。Schlachta等[17]的研究也显示出类似的结果，认为腹腔镜横结肠癌手术是安全的，但术后并发症发生率可能稍有增加。尽管这两项研究的结果均未达到统计学意义，但其显示出的趋势不容忽视。我们的研究显示，腹腔镜横结肠癌组、升结肠癌组和乙状结肠癌组术后总并发症发生率分别为6.6%、9.0%和11.7%，差异无统计学意义（P > 0.05），而且亦没有显示出腹腔镜横结肠癌组术后并发症有增加趋势。我们认为，为了安全实行腹腔镜横结肠癌手术，可以先通过实行腹腔镜乙状结肠和右半结肠切除的手术时间，有意识地逐步提高腹腔镜手术技巧和积累经验，从而缩短成功实施更复杂腹腔镜横结肠癌手术的学习曲线、降低手术时间、降低中转开腹率和并发症发生率。
本研究中，所有腹腔镜结肠癌手术均采用完整结肠系膜切除术。完整结肠系膜切除术由Hohenberger等[18]于2009年首次提出，这种根治性手术试图移除整个结肠系膜，使得所有可能的淋巴和血管扩散部位均被移除；其首次研究结果显示，应用此项技术，5年总生存率提高15%。虽然目前完整结肠系膜切除术已被认为是结肠癌手术应普遍遵循的原则，但腹腔镜下能否完成全结肠系膜切除术仍是研究的焦点。Gouvas等[19]研究认为，相对于开腹横结肠癌手术，腹腔镜全结肠系膜切除术在横结肠癌中不完整。然而，Mori等[20]认为，可以通过中间入路方式来克服此障碍，沿着外科干解剖并清扫淋巴结，然后离断结肠及系膜。所有患者的手术，我们均采取从中间入路法来进行完整结肠系膜切除术。本次研究显示，腹腔镜横结肠癌与其他部位结肠癌相比，获取淋巴结数的差异无统计学意义（P > 0.05），且均高于目前国内外结肠癌治疗指南推荐的12枚。获得足够量淋巴结可以将肿瘤准确分期，有益于术后肿瘤最佳辅助化疗等治疗。
尽管最近几年，已有3项研究显示了腹腔镜横结肠癌的长期肿瘤学效果，但其报道的5年生存率有较大出入。Hahn等[21]首次报道了腹腔镜横结肠癌长期肿瘤效果，5年总生存率和无瘤生存率分别为84.7%和89.3%，其中Ⅲ期横结肠癌患者分别为83.9%和76.9%。Hirasaki等[3]研究显示，Ⅱ期横结肠癌患者的5年总生存率和无瘤生存率分别为93.5%和94.4%，Ⅲ期横结肠癌患者分别为81.4%和79.1%。Zhao等[12]研究显示，腹腔镜横结肠癌5年总生存率和无瘤生存率分别为73.6%和70.5%。我们的研究显示，腹腔镜横结肠癌患者5年总生存率是73.1%，5年无瘤生存率是71.5%，与腹腔镜升结肠癌和腹腔镜乙状结肠癌患者相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。我们认为，各研究显示长期肿瘤学效果差异的原因可能主要是纳入患者的临床分期比例不同和各研究的例数较少有关。因此，腹腔镜手术对于进展期横结肠癌的临床效果和肿瘤学效果需要更进一步研究。
探讨横结肠癌患者行腹腔镜全结肠系膜切除术的安全性、可行性及长期肿瘤学疗效。
回顾性分析2011年1月至2014年1月间在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科接受腹腔镜完整结肠系膜切除术的61例横结肠癌患者的临床资料（横结肠癌组），并与同期行腹腔镜完整结肠系膜切除术的155例升结肠癌（升结肠癌组）及230例乙状结肠癌（乙状结肠癌组）患者进行比较，评估3组患者手术指标、术后恢复指标、术后并发症及远期生存情况的差异。
3组患者基线资料的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。术中及术后恢复情况，除手术时间横结肠癌组较升结肠癌组和乙状结肠癌组显著延长外[（192.1 ± 58.7）min、（172.2 ± 54.7）min和（169.1 ± 53.6）min]（P < 0.05），3组其他指标包括术中出血量[（89.7 ± 63.6）ml、（86.3 ± 66.3）ml和（82.6 ± 61.5）ml]、中转开腹率[3.3%（2/61）、2.6%（4/155）和2.2%（5/230）]、淋巴结数获检数[（13.0 ± 4.7）枚、（14.4 ± 6.5）枚和（13.4 ± 5.6）枚]、术后肛门排气时间[（2.7 ± 1.1）d、（2.6 ± 1.1）d和（2.5 ± 1.0）d]、进食流质时间[（3.0 ± 1.7）d、（2.8 ± 1.5）d和（2.7 ± 1.4）d]、术后并发症发生率[6.6%（14/61）、9.0%（14/155）和11.7%（27/230）]及术后住院时间[（11.6 ± 5.8）d、（10.7 ± 5.8）d和（10.6 ± 5.7）d]的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。术后436例患者获得随访，中位随访时间36（5~67）月。横结肠癌组、升结肠癌组和乙状结肠癌组术后5年总生存率分别为73.1%、73.7%和74.8%，5年无瘤生存率分别为71.5%、71.1%和72.7%，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。
腹腔镜全结肠系膜切除术对于横结肠癌的治疗除手术时间较长外安全可行，并可获得较好的长期肿瘤学效果。