结直肠癌是全球第三大肿瘤，位列癌症死亡原因第4位[1]。虽然有60%~70%的结直肠癌患者在初诊时诊断为局部进展期肿瘤，但半数患者在行根治性切除术后最终仍会发生复发或转移[2,3]。因此，寻找适宜的预后指标对及时发现预后不良高危患者和改善预后有重要帮助。众多研究已表明，机体免疫状态和炎性反应的改变与肿瘤的发生、发展及预后关系密切[4,5]。而且许多外周血炎性反应指标可用于提示预后，如C反应蛋白[6]、淋巴细胞[7]和中性粒细胞计数[8]等。近年来研究发现，中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）这一新指标对胰腺癌、肝癌和胃癌等多种癌症的预后评估有重要指导意义，但NLR在局部进展期结直肠癌中的研究少见，且结果存在一定争议[9,10]。本研究旨在探讨术前NLR在局部进展期结直肠癌预后评估中的价值。
纳入标准：（1）患者行根治性切除手术；（2）术后病理确诊为结直肠癌，且根据AJCC第7版TNM分期标准均为Ⅱ~Ⅲ期；（3）有完整的临床资料，术前1周内有外周血血常规检查资料。排除标准：（1）术前存在感染或其他炎性疾病；（2）合并其他癌症；（3）术前曾行放疗、化疗或生物治疗；（4）围手术期出现严重并发症或死亡。
根据以上标准，2008年1月至2010年12月期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的684例结直肠癌患者纳入研究。男396例，女288例，中位年龄62（21~92）岁，其中直肠癌335例，结肠癌349例；Ⅱ期患者328例，Ⅲ期患者356例。
收集患者术前1周内的外周血血常规检查资料，并依据结果计算NLR。患者的年龄、性别、烟酒史、癌症家族史、肿瘤部位、分化程度和TNM分期等临床资料均依据患者病程记录和病理报告进行收集。术后采用电话或门诊定期复查等方法对患者进行随访，随访截止至2016年1月。生存时间为手术日至死亡或末次随访日。
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析；两组计量资料的比较采用两独立样本t检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定NLR高低分组的最佳截点，并用χ2或Fisher精确概率法检验比较两组临床资料；生存分析中生存率的计算和比较分别采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验；应用Cox比例风险回归模型筛选影响患者生存期的独立预后因素。
以本组患者5年生存时间作为终点绘制NLR的ROC曲线，曲线下面积为0.588（P < 0.001）；见图1。当NLR为3.0时，Youden指数最大为0.143，敏感度为49.8%，特异度为64.5%；故取3.0作为NLR的最佳截点，将684例患者分为低NLR组（NLR≤3.0，481例）和高NLR组（NLR > 3.0，203例）。
相比低NLR组，高NLR组患者的年龄偏大，一级亲属癌症史比例较低，肿瘤位于结肠者以及TNM分期为Ⅲ期者较多，差异均有统计学意义（均P < 0.05），而两组在性别、吸烟酗酒史、肿瘤分化程度和神经脉管侵犯等因素的差异未见统计学意义（均P > 0.05）；见表1。
 | 表1 低中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）组与高NLR组结直肠肿瘤患者临床特征的比较 |
低中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）组与高NLR组结直肠肿瘤患者临床特征的比较
| 组别 | 例数 | 中位年龄（岁） | 男性[例(%)] | 吸烟史[例(%)] | 酗酒史[例(%)] | 一级亲属癌症史[例(%)] | 肿瘤部位[例(%)] | 肿瘤分化程度[例(%)] | 神经或脉管侵犯阳性[例(%)] | 肿瘤TNM分期[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 直肠 | 结肠 | Ⅰ～Ⅱ级 | Ⅲ～Ⅳ级 | Ⅱ期 | Ⅲ期 | ||||||||
| 低NLR组 | 481 | 61(21～92) | 274(57.0) | 98(20.4) | 90(18.7) | 75(15.6) | 266(55.3) | 215(44.7) | 339(70.5) | 142(29.5) | 54(11.2) | 247(51.4) | 234(48.6) |
| 高NLR组 | 203 | 64(26～91) | 122(60.1) | 31(15.3) | 36(17.7) | 18(8.9) | 69(34.0) | 134(66.0) | 133(65.5) | 70(34.5) | 24(11.8) | 81(39.9) | 122(60.1) |
| 统计值 | t=-2.412 | χ2=0.575 | χ2=2.429 | χ2=0.091 | χ2=5.496 | χ2=25.945 | χ2=1.643 | χ2=0.050 | χ2=7.499 | ||||
| P值 | 0.016 | 0.498 | 0.134 | 0.829 | 0.020 | 0.000 | 0.206 | 0.895 | 0.007 | ||||
全组患者中位随访时间为67（3~92）月，随访期间共231例患者死亡。高NLR组和低NLR组的术后5年生存率分别为59.6%和73.2%，差异有统计学意义（P= 0.001）；见图2。
Cox单因素分析结果显示，年龄、一级亲属癌症史、肿瘤分化程度、神经脉管侵犯、肿瘤TNM分期和NLR与结直肠癌患者的预后有关（均P < 0.01）。把所有因素纳入Cox多因素回归分析模型中，结果显示，年龄> 65岁、无一级亲属癌症史、肿瘤分化程度差、神经或脉管侵犯阳性、肿瘤TNM分期高和NLR >3.0是影响结直肠癌患者预后的独立危险因素（均P < 0.01）；见表2。
 | 表2 影响684例结直肠癌患者预后的单因素和多因素Cox回归分析 |
影响684例结直肠癌患者预后的单因素和多因素Cox回归分析
| 相关因素 | 例数 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| HR(95%CI) | P值 | HR(95%CI) | P值 | ||
| 年龄（>65岁/≤65岁） | 418/266 | 2.05(1.58～2.65) | 0.000 | 2.07(1.59～2.70) | 0.000 |
| 性别（男/女） | 288/396 | 1.22(0.94～1.59) | 0.140 | 1.27(0.96～1.70) | 0.100 |
| 吸烟史（有/无） | 555/129 | 0.90(0.64～1.26) | 0.535 | 1.07(0.71～1.63) | 0.734 |
| 酗酒史（有/无） | 558/126 | 0.86(0.61～1.21) | 0.386 | 0.80(0.53～1.22) | 0.303 |
| 一级亲属癌症史（有/无） | 93/591 | 2.01(1.24～3.26) | 0.004 | 2.01(1.23～3.28) | 0.005 |
| 肿瘤部位（结肠/直肠） | 335/349 | 1.02(0.79～1.32) | 0.896 | 0.90(0.69～1.19) | 0.466 |
| 肿瘤分化程度（Ⅲ～Ⅳ级/Ⅰ～Ⅱ级） | 472/212 | 1.65(1.27～2.15) | 0.000 | 1.65(1.26～2.15) | 0.000 |
| 肿瘤神经或脉管侵犯（阳性/阴性） | 606/78 | 2.14(1.53～3.01) | 0.000 | 1.92(1.35～2.71) | 0.000 |
| 肿瘤TNM分期（Ⅲ期/Ⅱ期） | 328/356 | 2.14(1.63～2.82) | 0.000 | 2.10(1.59～2.77) | 0.000 |
| 中性粒细胞/淋巴细胞比值(>3.0/≤3.0) | 481/203 | 1.59(1.22～2.07) | 0.001 | 1.51(1.14～2.00) | 0.004 |
随着对肿瘤分子与免疫机制研究的日益深入，越来越多的证据表明，炎性反应是影响癌症预后的重要因素[4,5]。近年来的研究发现，在肝癌、肺癌、乳腺癌和卵巢癌等多种癌症中，NLR升高者预后较差。纵观国内外文献，在不同癌症的预后判断上，NLR临界值的选择不尽相同，但大多研究界定在3~5[9]。本研究通过ROC曲线，兼顾敏感性和特异性，取3.0作为NLR的最佳截点，并发现NLR>3.0是影响局部进展期结直肠癌患者预后的独立危险因素。NLR影响癌症预后的具体机制目前尚不明确，NLR升高是淋巴细胞相对减少或中性粒细胞相对增多的结果。相关研究表明，机体的抗肿瘤免疫反应是淋巴细胞依赖性的，淋巴细胞介导的细胞毒性作用以及释放的细胞因子能抑制肿瘤的增殖和转移行为[11,12]。研究也发现，肿瘤组织中大量淋巴细胞浸润是提示预后较好的一个指标[13]。而中性粒细胞则与肿瘤存在相互促进效应，一方面，肿瘤细胞可释放粒细胞集落刺激因子（GCSF）等促进中性粒细胞大量增殖；另一方面，中性粒细胞可通过释放氧自由基等炎性介质，激活核因子NF-kB，促进肿瘤微环境的形成；中性粒细胞还能分泌血管内皮生长因子（VEGF），其在促进肿瘤血管形成和远处转移中发挥着重要作用；此外，中性粒细胞能成比例地抑制细胞毒性淋巴细胞的功能[14]。因此，NLR多被认为是一项反映机体抗肿瘤免疫反应和肿瘤相关性炎性反应平衡的指标，NLR升高意味着机体防御能力减弱、肿瘤进展，也提示患者预后不良。本研究发现，高NLR多见于高龄和TNM分期晚的结直肠癌患者，这与上述机制分析相符合，但也发现，NLR与肿瘤部位和一级亲属癌症史相关，这可能有助于NLR机制的进一步研究。
NLR对多种癌症的预后都有指导意义，但单一指标的敏感性和特异性往往不高，多指标联合分析有助于提高预测的准确性。Gondo等[15]发现，NLR联合血红蛋白及肿瘤大小等因素建立的模型对膀胱癌预后的评估有重要参考价值；Wang等[16]报道，基于NLR和肿瘤数目等因素建立的模型，可用于指导肝癌患者预后不良的风险分层。Berardi等[17]则发现，NLR联合肿瘤病理分型等因素建立的模型，能准确预测进展期肺癌患者的预后。
综上所述，术前NLR对局部进展期结直肠癌预后的评估有重要指导价值，但其机制等仍有待进一步研究。
探讨术前中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对局部进展期结直肠癌患者预后的影响。
回顾性队列分析2008年1月至2010年12月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院行根治性切除术的684例Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者的临床资料。收集患者术前1周的外周血常规检查资料，并依此计算NLR。以5年生存时间作为终点绘制NLR的受试者作指征（ROC）曲线，以此来确定患者术前NLR预测5年生存时间的最佳截点，并根据该临界值将患者分为高NLR组和低NLR组，比较两组患者的临床特征和预后。采用Cox比例风险回归模型对可能影响患者预后的临床因素进行单因素和多因素分析。
全组男396例，女288例，中位年龄62（21~92）岁，其中直肠癌335例，结肠癌349例；Ⅱ期患者328例，Ⅲ期患者356例。随访截止时间为2016年1月。ROC曲线显示，NLR预测本组患者5年生存时间的最佳截点为3.0，按此临界值将患者分为低NLR组（NLR≤3.0，481例）和高NLR组（NLR > 3.0，203例）。相比低NLR组，高NLR组患者的年龄偏大[中位数：64岁比61岁，t=-2.412，P= 0.016]，一级亲属癌症史比例较低[8.9%（18/203）比15.6%（75/481），χ2= 5.496，P= 0.020]，肿瘤位于结肠者[66.0%（134/203）比44.7%（215/481），χ2= 25.945，P= 0.000]以及TNM分期为Ⅲ期者[60.1%（122/203）比48.6%（234/481），χ2= 7.499，P= 0.007]较多，而两组在性别、吸烟酗酒史、肿瘤分化程度和神经脉管侵犯等因素的差异未见统计学意义（均P > 0.05）。全组患者中位随访时间为67（3~92）月，高NLR组和低NLR组的术后5年生存率分别为59.6%和73.2%，差异有统计学意义（P= 0.001）。Cox多因素回归分析模型显示，年龄> 65岁[HR（95%CI）：2.07（1.59~2.70），P= 0.000]、无一级亲属癌症史[HR（95%CI）：2.01（1.23~3.28），P= 0.005]、肿瘤分化程度差[HR（95%CI）：1.65（1.26~2.15），P= 0.000]、神经或脉管侵犯阳性[HR（95%CI）：1.92（1.35~2.71），P= 0.000]、TNM分期高[HR（95%CI）：2.10（1.59~ 2.77），P= 0.000]和术前NLR > 3.0[HR（95%CI）：1.51（1.14~2.00），P= 0.004]是影响结直肠癌患者预后的独立危险因素。
术前NLR水平影响局部进展期结直肠癌患者术后预后，高NLR提示患者预后不良。